FIV : quels facteurs influencent vraiment les résultats ?
À retenir
Les résultats d'une FIV dépendent de plusieurs facteurs liés : l'âge au moment où les ovocytes sont utilisés, la réponse ovarienne, la biologie des embryons et des spermatozoïdes, l'état de l'utérus et l'adéquation entre le diagnostic et le traitement. Le taux affiché par une clinique décrit un groupe de patientes, pas votre chance personnelle. Un examen ou un traitement complémentaire ne peut être jugé que si l'on sait chez qui il a été étudié, quel résultat a été mesuré et quel est le niveau de preuve.
Sources clés : ACOG/ASRM : déclin de la fertilité féminine lié à l'âge (avis 589) SART : comprendre les taux de réussite de l'AMP ESHRE : recommandations sur les traitements complémentaires
On cherche souvent un chiffre, ou une étape de plus, qui déciderait à lui seul de l’issue d’un cycle de FIV.
Il n’y a pas de secret unique. Plusieurs facteurs agissent ensemble, et aucun ne se lit isolément.
L’âge et la réserve ovarienne
L’âge au moment où les ovocytes sont utilisés est un facteur majeur des résultats d’une FIV. La fertilité diminue progressivement à partir d’environ 32 ans, puis plus vite après 37 ans (ACOG/ASRM, 2014). L’âge est aussi lié au nombre d’ovocytes susceptibles d’être recueillis et à la probabilité d’une anomalie chromosomique chez l’embryon : la proportion d’embryons chromosomiquement normaux diminue quand l’âge maternel augmente (Gao et al., 2023).
Les tests de réserve ovarienne aident surtout à estimer la réponse à la stimulation. Les deux plus courants sont le dosage sanguin de l’hormone anti-müllérienne (AMH) et le compte des follicules antraux, c’est-à-dire des petits follicules visibles à l’échographie. Ils ne mesurent pas la qualité ovocytaire et ne permettent pas, à eux seuls, de prédire une grossesse ou une naissance vivante. Une naissance vivante, c’est un enfant né vivant, pas seulement un test de grossesse positif. La Société américaine de médecine de la reproduction (ASRM) recommande de les interpréter en tenant compte de l’âge, du diagnostic, des traitements antérieurs et de la réponse observée lors des cycles précédents (ASRM, réserve ovarienne).
La biologie des embryons et des spermatozoïdes
La note d’un embryon décrit son aspect. Elle ne dit pas si ses chromosomes sont normaux. En moyenne, les meilleures notes s’accompagnent de taux plus élevés de chromosomes normaux, mais un embryon bien noté peut tout de même présenter une anomalie chromosomique (Gao et al., 2023 ; Baltaci et al., 2006).
La classification embryonnaire apporte au laboratoire des informations sur la morphologie, c’est-à-dire l’apparence de l’embryon : le stade de développement, la masse cellulaire interne (les cellules qui peuvent devenir le fœtus) et le trophectoderme (les cellules qui peuvent devenir le placenta) (ASRM, échelles de classification). Elle reste une évaluation visuelle, et un embryon d’aspect moins favorable peut tout de même s’implanter.
Le spermogramme évalue la concentration, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes. Ces résultats aident à mesurer la part d’un éventuel facteur masculin. L’intégrité de l’ADN spermatique peut être pertinente dans certaines situations, mais la recommandation AUA/ASRM déconseille l’analyse systématique de la fragmentation de l’ADN lors du bilan initial d’un couple (recommandation AUA/ASRM, partie I). Le sens d’un résultat dépend des antécédents du couple et de la question posée.
Adapter le traitement au dossier
La stratégie est ajustée au profil médical et à la réponse observée pendant le cycle. La discussion peut notamment porter sur les points suivants :
- Stimulation : choisir et ajuster les gonadotrophines, des hormones injectables qui stimulent les ovaires. L’objectif est de limiter le risque d’une réponse insuffisante ou d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) (recommandation ESHRE sur la stimulation). Dans le SHO, les ovaires gonflent sous l’effet d’une réponse excessive. Pour en savoir plus : la stimulation ovarienne en FIV.
- Stratégie de transfert : choisir entre un transfert d’embryon frais et un transfert d’embryon congelé. L’équipe tient compte du taux de progestérone, de l’endomètre, des embryons disponibles, du diagnostic et des circonstances du cycle. Aucun paramètre isolé ne permet de trancher pour toutes les patientes. Le nombre d’embryons à transférer est une décision distincte ; l’ASRM a publié des recommandations sur ces limites.
- Évaluation de l’utérus : rechercher une anomalie susceptible de modifier le projet de transfert. Un polype ou un fibrome ne justifie pas automatiquement un traitement : le retrait systématique des polypes chez les femmes qui ont du mal à concevoir n’est pas étayé par les preuves (Vitale et al., 2021), et un fibrome est surtout envisagé lorsqu’il déforme la cavité utérine (ASRM, 2017). Leur localisation, leur taille, les symptômes et leur effet sur la cavité utérine comptent.
La même prudence s’applique aux traitements complémentaires (« add-ons »), ces examens et traitements proposés en plus de la FIV standard. Avant d’en envisager un, la Société européenne de reproduction humaine et d’embryologie (ESHRE) recommande d’informer les patients de ce que l’on sait de sa sécurité et de ses chances d’augmenter le taux de naissance vivante. Les preuves varient d’un traitement complémentaire à l’autre, et le fait qu’il soit commercialisé n’en fait pas une étape obligatoire (recommandations de l’ESHRE). Cela vaut aussi pour l’acupuncture et les plantes pendant la FIV : un éventuel confort n’équivaut pas à une hausse démontrée des naissances vivantes. Si vous préparez un nouveau cycle, les stratégies fondées sur les preuves détaillent l’ordre des décisions.
Comment lire les taux de réussite d’une clinique
La moyenne d’une clinique est un chiffre de groupe, pas un pronostic individuel.
Les statistiques publiées restent utiles pour comparer, à condition de leur poser les bonnes questions (SART, taux de réussite). Une moyenne globale dépend fortement des patientes prises en charge : leur âge, leur diagnostic et la complexité de leur dossier.
Il faut donc comparer les taux selon l’âge, le type de traitement et la manière dont le résultat est défini. Un taux par transfert d’embryon n’équivaut pas à un taux par cycle commencé. Aucun des deux n’équivaut au taux cumulé de naissance vivante, qui compte les naissances obtenues avec tous les transferts issus d’une même ponction. Notre méthode de présentation des taux de réussite en FIV précise le cadre retenu sur ce site.
L’approche du Dr. Aksoy
L’approche du Dr. Aksoy : Le facteur qui modifie le plus souvent ma stratégie est l’historique des traitements précédents. Il montre concrètement le maillon limitant : réponse ovarienne réelle, maturité ovocytaire, fécondation, développement embryonnaire ou implantation. Avant un premier cycle, l’âge féminin et la réserve ovarienne restent déterminants. Un échec ne justifie pas automatiquement l’ajout de tests ou de traitements. Il faut d’abord identifier un problème précis, puis vérifier que l’intervention proposée repose sur des preuves de bénéfice — idéalement sur le taux de naissance vivante — dans un profil comparable. Beaucoup de traitements complémentaires augmentent le coût et la complexité sans bénéfice démontré. La bonne question n’est pas « Que peut-on ajouter ? », mais « Quel obstacle avons-nous réellement identifié, et ce traitement peut-il raisonnablement le corriger ? »
Questions fréquentes posées au Dr. Aksoy
La FIV fonctionne-t-elle si la femme est infertile ?
Oui. C’est précisément son but : aider les couples qui ont du mal à concevoir naturellement. Ce qui compte, c’est la raison pour laquelle la grossesse ne survient pas.
Chez une femme dont les trompes sont bouchées, par exemple, la FIV peut être assez efficace, parce que nous fécondons l’ovocyte au laboratoire et que nous n’avons plus besoin des trompes. Nous pouvons aussi obtenir de bons résultats en cas de troubles de l’ovulation. La situation est différente si la réserve ovarienne est très diminuée ou si la femme est plus âgée. La FIV ne remonte pas le temps : elle ne restaure ni le nombre d’ovocytes ni leur qualité chromosomique. Il peut aussi être nécessaire d’évaluer certains problèmes utérins avant le transfert.
Je dis à mes patientes qu’un diagnostic d’infertilité, à lui seul, ne signifie pas que la FIV échouera. La vraie question est de savoir ce qui empêche la grossesse et dans quelle mesure la FIV peut contourner cet obstacle. C’est pourquoi j’évalue les chances à partir de l’âge de la femme, de sa réserve ovarienne, de l’état de l’utérus et des résultats spermatiques du partenaire, et non à partir du seul diagnostic d’infertilité.
Comment évitez-vous le SHO pendant une FIV ?
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) est une situation que nous pouvons rencontrer en FIV, surtout chez les femmes dont les ovaires répondent trop fortement aux médicaments. Aujourd’hui, avec une stratégie adaptée, nous pouvons réduire ce risque de façon importante.
Pour moi, le point essentiel est d’identifier la patiente à risque avant de commencer. Je suis plus prudent chez les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques, une AMH élevée ou de nombreux follicules à l’échographie. Nous ne donnons pas la même dose à toutes les patientes. Nous fixons la dose de départ d’après la réserve ovarienne et la réponse attendue, puis nous suivons la croissance des follicules par échographie.
Chez les patientes à haut risque, nous préférons en général un protocole antagoniste. Déclencher l’ovulation avec un agoniste de la GnRH avant la ponction, plutôt qu’avec l’injection classique d’hCG, peut réduire nettement le risque de SHO. Si besoin, nous congelons tous les embryons et reportons le transfert à un cycle ultérieur. Cela réduit aussi le risque qu’une grossesse aggrave le SHO. Chez certaines patientes, nous pouvons en outre utiliser des médicaments protecteurs supplémentaires.
Bien sûr, il n’est pas possible de ramener le risque à zéro. Mon approche n’est pas de recueillir le plus d’ovocytes possible, mais d’obtenir suffisamment d’ovocytes matures tout en préservant la sécurité de la patiente.
Un embryon très bien noté garantit-il une grossesse ?
Non, malheureusement. Obtenir du laboratoire d’embryologie une très bonne note, par exemple 4AA ou 5AA, est bien sûr une bonne nouvelle. Mais j’insiste auprès de mes patientes : ces notes décrivent l’aspect de l’embryon au microscope. Elles ne montrent pas qu’il est chromosomiquement sain.
Un embryon 4AA peut par exemple porter une anomalie chromosomique, tandis qu’un embryon moins bien noté, comme un 3BB ou un 5BC, peut aboutir à une grossesse saine. L’aspect n’est pas pour autant sans importance. En général, les blastocystes de bonne qualité ont plus de chances de s’implanter et d’aboutir à une naissance vivante. Mais cela ne renseigne que sur une probabilité.
L’âge de la femme, le nombre de jours nécessaires au développement de l’embryon, sa constitution chromosomique et les facteurs utérins influencent aussi le résultat. Même un embryon dont le nombre de chromosomes est normal après un PGT-A (test génétique du nombre de chromosomes, réalisé sur quelques cellules prélevées sur l’embryon) ne garantit pas une grossesse.
C’est pourquoi il ne me semble pas juste d’annoncer un pourcentage de réussite précis à partir de la seule note. Pour moi, la note aide à décider quel embryon transférer en premier ; ce n’est pas une garantie de grossesse.
Conclusion
Un projet de FIV devient plus lisible lorsque l’on distingue ce qu’un examen peut mesurer de ce qu’il ne peut pas prédire, et lorsque les taux sont comparés avec les mêmes définitions.
| Ce que l’on regarde | Ce que cela aide à estimer | Ce que cela ne dit pas |
|---|---|---|
| L’âge au moment où les ovocytes sont utilisés | Le nombre probable d’ovocytes et le risque chromosomique chez l’embryon | Le résultat d’un cycle |
| L’AMH et le compte des follicules antraux | La réponse ovarienne et le nombre d’ovocytes qui pourraient être recueillis | La qualité ovocytaire, une grossesse ou une naissance vivante |
| La note embryonnaire | L’aspect et le stade | Si les chromosomes sont normaux |
| Le taux affiché d’une clinique | Un chiffre de groupe | Votre chance personnelle, sauf si l’âge, le type de traitement et le résultat mesuré correspondent à votre situation |
Les questions les plus utiles sont souvent concrètes : quel est le problème médical principal ? Quel constat modifierait la stratégie ? Que mesure exactement le taux annoncé ? Et quelles preuves soutiennent le traitement complémentaire proposé ?
Sources
- American College of Obstetricians and Gynecologists, American Society for Reproductive Medicine. Female age-related fertility decline: Committee Opinion No. 589. Fertil Steril. 2014;101:633-634.
- Schlegel PN, Sigman M, Collura B, et al. Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM guideline part I. Fertil Steril. 2021;115:54-61.
- Gao J, Wei N, Zhu X, et al. The correlation between morphological parameters and the incidence of de novo chromosomal abnormalities in 3238 biopsied blastocysts. J Assist Reprod Genet. 2023;40:1089-1098.
- Baltaci V, Satiroglu H, Kabukçu C, et al. Relationship between embryo quality and aneuploidies. Reprod Biomed Online. 2006;12:77-82.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline. Fertil Steril. 2017;108:416-425.
- Vitale SG, Haimovich S, Laganà AS, et al. Endometrial polyps. An evidence-based diagnosis and management guide. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;260:70-77.
- American Society for Reproductive Medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril. 2020;114:1151-1157.
- American Society for Reproductive Medicine. Embryo grading scales.
- American Society for Reproductive Medicine. Guidance on the limits to the number of embryos to transfer (2021).
- Society for Assisted Reproductive Technology. Patient guide to ART success rates.
- European Society of Human Reproduction and Embryology. Ovarian stimulation for IVF/ICSI guideline.
- European Society of Human Reproduction and Embryology. Good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine.
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