Causes et diagnostic de l’infertilité : ce que recherche le bilan
Infertilité : la réponse courte
L’infertilité peut concerner l’ovulation, les trompes, l’utérus, les spermatozoïdes, les deux partenaires ou un mécanisme que les premiers examens ne mettent pas en évidence. L’Organisation mondiale de la Santé estime qu’environ une personne sur six est concernée au cours de sa vie, mais un bilan individuel doit partir de l’histoire de la personne et non d’une moyenne de population.
Sans facteur de risque connu, le bilan peut commencer après 12 mois de rapports réguliers sans contraception avant 35 ans, après 6 mois à partir de 35 ans et plus rapidement après 40 ans. Il doit aussi être engagé plus tôt en cas de cycles irréguliers ou absents, de maladie tubaire ou utérine suspectée, d’endométriose ou de facteur masculin connu. Ces repères figurent dans les recommandations de l’ASRM sur le bilan de fertilité.
Facteurs possibles chez la femme
L’histoire des cycles et des grossesses est souvent le meilleur point de départ. Les facteurs recherchés peuvent comprendre :
- Troubles de l’ovulation : cycles irréguliers ou absents, syndrome des ovaires polykystiques, maladie thyroïdienne et autres causes hormonales.
- Facteurs tubaires ou pelviens : obstruction ou lésion des trompes, adhérences, infection pelvienne ou antécédent de grossesse extra-utérine.
- Endométriose : son impact dépend de sa localisation, de son étendue, des douleurs, de l’atteinte ovarienne et du contexte global.
- Facteurs de la cavité utérine : certains polypes, fibromes ou particularités anatomiques peuvent influencer la cavité ou le projet de transfert.
- Âge et réserve ovarienne : le nombre et la compétence biologique des ovocytes changent avec l’âge. L’AMH et le compte folliculaire peuvent aider à anticiper une réponse à la stimulation, mais ne sont pas des tests de fertilité autonomes.
Un résultat anormal explique rarement toute la situation. Il doit être interprété avec l’âge, les cycles, les symptômes, l’imagerie et l’histoire reproductive.
Facteurs possibles chez l’homme
Les facteurs masculins peuvent concerner la production, le nombre, la mobilité ou la morphologie des spermatozoïdes, leur passage, l’éjaculation, les hormones, la génétique, certains médicaments, la testostérone exogène ou une affection testiculaire. Une varicocèle ou une infection passée peut compter dans certains dossiers, mais aucun élément ne doit être traité comme l’explication unique sans contexte.
Le bilan initial comprend généralement l’histoire reproductive et médicale et un spermogramme. En cas d’anomalie, le résultat peut devoir être confirmé et interprété par un spécialiste. Les recommandations AUA/ASRM rappellent que l’évaluation masculine recherche aussi des problèmes de santé associés.
Lorsque les deux partenaires contribuent à la grossesse, leur bilan doit commencer en parallèle. L’infertilité ne doit pas être attribuée par défaut à une seule personne.
Comment se déroule le bilan ?
L’ASRM recommande une évaluation progressive et proportionnée, en commençant par les méthodes les moins invasives susceptibles de répondre aux questions fréquentes :
- Une histoire médicale, reproductive, menstruelle et familiale des deux partenaires.
- Un examen clinique ciblé lorsqu’il peut apporter une information utile.
- Un spermogramme et une évaluation de l’ovulation selon l’histoire.
- Une échographie transvaginale pour examiner l’utérus et les ovaires.
- Une évaluation de la perméabilité tubaire ou de la cavité utérine lorsque le contexte et le projet de traitement le justifient.
- Des examens hormonaux, génétiques ou d’imagerie supplémentaires seulement lorsqu’un premier résultat crée une indication précise.
Tous les couples n’ont pas besoin de tous les examens. Sans indication particulière, la cœlioscopie, le test post-coïtal, les tests immunologiques, la biopsie de l’endomètre et les tests avancés de fonction spermatique ne constituent généralement pas la première étape. Un examen doit répondre à une question clinique, pas simplement ajouter une ligne au dossier.
Que signifie infertilité inexpliquée ?
Le bilan peut être rassurant sans qu’une grossesse survienne. On parle alors d’infertilité inexpliquée. Ce terme ne signifie pas que la difficulté est imaginaire ; il signifie que les examens disponibles n’ont pas identifié de mécanisme précis.
La suite dépend de l’âge, de la durée des essais, des grossesses antérieures, des symptômes, des résultats et des préférences. Selon la situation, il peut être question de poursuivre les essais pendant une période définie, d’un traitement de l’ovulation, d’une insémination intra-utérine ou d’une FIV. Aucun parcours ne convient à tout le monde.
L’approche du Dr Aksoy
Je préfère un bilan qui sert une décision. Avant de demander un examen, je me demande ce que son résultat changerait. L’histoire des cycles, un spermogramme et une échographie ciblée répondent parfois à des questions plus utiles qu’une longue liste d’analyses commandées en même temps.
Le but n’est pas de désigner un responsable. Il est de comprendre quelle information compte maintenant, laquelle peut attendre et quel résultat modifierait réellement la suite.
Questions fréquentes
Quelles sont les causes fréquentes de l’infertilité ?
Les causes peuvent concerner l’ovulation, les trompes ou l’utérus, la production ou le transport des spermatozoïdes, les deux partenaires, ou rester non identifiées après les premiers examens.
Quand faut-il commencer un bilan d’infertilité ?
Sans facteur de risque connu, le bilan peut commencer après 12 mois avant 35 ans, après 6 mois à partir de 35 ans, et plus rapidement après 40 ans ou lorsqu’un facteur de risque est déjà connu.
L’AMH permet-elle de diagnostiquer une infertilité ?
Non. L’AMH et le compte des follicules antraux peuvent aider à anticiper la réponse à une stimulation, mais aucun de ces résultats ne diagnostique à lui seul une infertilité ou ne prédit une grossesse spontanée.
Les deux partenaires doivent-ils être évalués ?
Oui. Lorsque les deux partenaires contribuent au projet de grossesse, leur évaluation doit commencer en parallèle. Un spermogramme fait généralement partie du bilan masculin initial.
Que signifie une infertilité inexpliquée ?
Cela signifie que les examens disponibles n’ont pas identifié de mécanisme précis. Ce terme ne signifie pas que la difficulté est imaginaire. La suite dépend de l’âge, de la durée des essais, de l’histoire et des préférences.
Informations importantes
Cette page est informative et ne remplace pas une évaluation personnalisée. Les examens doivent être choisis et interprétés par un professionnel connaissant l’histoire médicale des personnes concernées.
Références
- Organisation mondiale de la Santé : estimations de la prévalence de l’infertilité, 1990–2021
- ASRM : Fertility evaluation of infertile women
- AUA/ASRM : Diagnosis and treatment of infertility in men, Part I
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