Infertilité féminine et FIV : causes, bilan et choix de traitement

À retenir

L'infertilité féminine n'est pas une maladie unique. Ovulation, trompes, utérus, réserve ovarienne ou implantation peuvent chacun bloquer la grossesse — seuls ou associés. La FIV peut contourner certains obstacles, surtout tubaires, mais le premier geste utile reste d'identifier la barrière principale.

Sources clés : ASRM : évaluation de la fertilité chez la femme infertile (2026) · OMS : infertilité · PMOS (SOPK) et infertilité — revue (Collée et al., 2021)

Quand la grossesse tarde, la première question utile est rarement « FIV ou pas ? ». C’est plutôt : qu’est-ce qui bloque la conception — ovulation, trompes, utérus, qualité ovocytaire liée à l’âge, endométriose, ou plusieurs de ces éléments ? La fécondation in vitro (FIV) a sa place dans ce paysage. Elle n’est pas, par défaut, la première étape. On adapte le traitement à l’obstacle trouvé.

Qu’est-ce que l’infertilité féminine ?

On parle généralement d’infertilité après 12 mois de rapports réguliers non protégés — ou après environ 6 mois à partir de 35 ans. Le champ couvre ovulation, trompes, utérus, réserve ovarienne ou implantation.

L’ASRM et l’OMS considèrent l’infertilité comme une maladie du système reproducteur. Identifier la cause tôt évite à la fois l’attente inutile et les traitements disproportionnés (ASRM ; OMS). Le glossaire ICMART/OMS fixe aussi le vocabulaire international de la fertilité (PMID: 28760517).

Les causes principales

La plupart des situations se regroupent en cinq familles qui se chevauchent souvent : troubles de l’ovulation, facteur tubaire, facteurs utérins ou cervicaux, endométriose, et déclin lié à l’âge.

Troubles de l’ovulation

Les motifs fréquents incluent le PMOS (syndrome ovarien métabolique polyendocrinien, anciennement SOPK), une dysfonction hypothalamique (stress, dénutrition, sport intense), des troubles thyroïdiens ou de la prolactine, et l’insuffisance ovarienne prématurée (IOP). Beaucoup de tableaux anovulatoires répondent d’abord à une induction d’ovulation (létrozole, clomifène, gonadotrophines) avant que la FIV soit discutée (PMID: 37580314 ; ASRM 2026).

L’IOP est un diagnostic distinct : elle survient avant 40 ans, avec un trouble du cycle et une confirmation biologique. Une activité ovarienne intermittente peut encore survenir, et une conception naturelle reste possible, mais aucune intervention n’a montré de façon fiable qu’elle augmente l’activité ovarienne (recommandation ASRM 2025 sur l’IOP).

Facteur tubaire

Des trompes obstruées ou abîmées empêchent la rencontre des gamètes ou le transport de l’embryon. Infection pelvienne, chirurgie antérieure, endométriose : motifs classiques. C’est là que la FIV trouve souvent sa place : elle contourne la trompe quand une réparation a peu de chances d’aider (PMID: 33642065). Un hydrosalpinx communiquant non traité avant FIV peut encore réduire les chances : l’ASRM indique que les taux d’implantation et de naissance vivante peuvent diminuer d’environ moitié dans ce contexte (PMID: 33642065).

Facteurs utérins et cervicaux

Fibromes déformant la cavité, polypes, synéchies et malformations congénitales peuvent gêner l’implantation ou majorer le risque de fausse couche. Certaines anomalies cavitaires cliniquement pertinentes peuvent justifier une correction avant le transfert.

Les problèmes cervicaux — sténose ou anomalies du mucus, par exemple — concernent surtout le passage des spermatozoïdes et demandent une évaluation différente. Ce n’est pas la même chose qu’un problème d’implantation dans l’utérus. L’ASRM note que les troubles du mucus sont rarement la cause unique ou principale de l’infertilité (ASRM, Committee Opinion 2026).

Endométriose

Elle peut déformer l’anatomie, entretenir une inflammation, et parfois peser sur la qualité ovocytaire ou l’implantation. La chirurgie, la FIV ou une stratégie associant les deux peuvent se discuter : le choix dépend du stade, des symptômes, de l’âge et des tentatives déjà faites.

Âge et réserve ovarienne

L’âge de la femme est le meilleur prédicteur isolé de ses chances de concevoir (ASRM, Committee Opinion 2026). Avec l’âge, le nombre d’ovocytes et leur compétence diminuent. L’hormone anti-müllérienne (AMH) et le compte folliculaire antral estiment surtout la réserve ovarienne, pas la qualité ovocytaire. La proportion d’embryons aneuploïdes augmente également. La FIV peut améliorer l’efficacité d’un cycle, mais elle ne remet pas l’horloge ovarienne à zéro.

Comment se construit le bilan

On part de l’histoire et du cycle, puis on ajoute des examens ciblés : hormones en début de cycle, échographie, marqueurs de réserve, étude des trompes (hystérosalpingographie, HSG, ou équivalent), et revue de la cavité si besoin. Lorsqu’un partenaire fournit le sperme, le spermogramme commence en parallèle.

Le moment des dosages dépend du contexte : l’AMH peut être mesurée à n’importe quel moment du cycle, tandis que la prolactine est réservée aux indications cliniques appropriées (ASRM 2026).

La laparoscopie se discute surtout s’il y a une forte suspicion d’endométriose, d’adhérences denses, ou une question chirurgicale que l’imagerie ne tranche pas (ASRM 2026 ; PMID: 32603474).

Quand la FIV devient pertinente

On en parle surtout quand les deux trompes sont très abîmées, qu’un traitement plus simple a échoué, que la réserve baisse et que le temps presse, qu’un facteur masculin nécessite une injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI), ou qu’une conception naturelle reste peu probable.

Moments de bascule fréquents :

1. Atteinte tubaire bilatérale sévère ou hydrosalpinx communiquant.
2. Plusieurs cycles d’induction ou d’insémination intra-utérine (IUI) sans succès.
3. Réserve basse où attendre devient lui-même un risque.
4. Facteur masculin modéré à sévère relevant d’une ICSI.
5. Endométriose avancée après options plus simples.
6. Infertilité inexpliquée après bilan complet, en général après quelques cycles d’IUI avec stimulation bien conduits ; la FIV est envisagée plus tôt à partir d’environ 38 ans.
7. Indication clinique à un diagnostic génétique préimplantatoire.

La FIV permet de mieux maîtriser le moment de la fécondation, le choix de l’embryon et le moment du transfert. Les résultats restent liés à l’âge, à la qualité embryonnaire, à l’environnement utérin et au diagnostic de fond.

Repères pratiques pour les patientes internationales

Le bilan de base peut souvent tenir en une ou deux visites, mais le calendrier dépend des examens nécessaires et du moment du cycle. Un protocole antagoniste demande en général 10 à 14 jours de stimulation ovarienne sur place ; la durée réelle du séjour varie selon la réponse et le plan de transfert. Un transfert d’embryon congelé peut être un retour plus court plus tard.

Apportez dosages hormonaux, échographies, clichés d’HSG, comptes rendus opératoires et éventuels bilans génétiques. Un dossier incomplet peut retarder la stratégie et obliger à refaire certains examens.

L’approche du Dr. Aksoy

Dr. Senai Aksoy : Trois situations décisionnelles reviennent sans cesse : le PMOS anovulatoire isolé, « hydrosalpinx possible » sur un compte rendu, et l’étiquette « inexpliquée ».

Quand l’anovulation est le seul obstacle. Si les trompes sont ouvertes, que le sperme est normal et que l’absence d’ovulation est le principal problème, le premier objectif est une ovulation contrôlée, pas la FIV. Le létrozole est en général le premier choix. Quand l’ovulation est documentée et que les rapports peuvent être bien chronométrés, je n’ajoute pas automatiquement une IUI dès le premier cycle seulement parce que le diagnostic est un PMOS ; avec un sperme normal, le gain marginal de l’IUI peut être limité.

Avant 35 ans, trois à six cycles ovulatoires sous létrozole sont souvent raisonnables, avec une reprise complète du bilan après trois sans grossesse. Entre 35 et 37 ans, je réévalue le plus souvent après environ trois cycles bien conduits. À partir de 38 ans — surtout si l’infertilité est longue ou la réserve baisse — la FIV entre plus tôt dans la conversation, sans que le seul fait d’avoir 38 ans conduise automatiquement toute patiente non encore traitée vers la FIV.

L’AMH n’est pas, à elle seule, une indication de FIV : elle prédit surtout le rendement ovocytaire en stimulation. Dans le PMOS, elle est souvent élevée, mais un taux élevé ne signifie pas une qualité ovocytaire supérieure. Ce qui me conduit vers une FIV plus précoce, c’est la combinaison d’un âge ≥38 ans, d’une AMH et d’un CFA bas par rapport à l’âge, d’une infertilité longue, de plusieurs cycles ovulatoires sans succès, d’un facteur masculin ou tubaire associé, ou du désir de plusieurs enfants avec une fenêtre reproductive limitée.

Les recommandations internationales 2023 sur le SOPK placent aussi le létrozole en première ligne dans le PMOS anovulatoire sans autre facteur d’infertilité, et la FIV après échec des traitements d’ovulation de première et deuxième ligne (PMID: 37580314).

Quand l’HSG dit seulement « hydrosalpinx possible ». Une phrase écrite n’est pas un ordre opératoire. Avant salpingectomie ou occlusion proximale irréversible, je veux confirmer un hydrosalpinx communiquant réel — liquide échographique récidivant, trompe distale dilatée remplie depuis la cavité, liquide qui réapparaît dans l’endomètre, ou laparoscopie. Une atteinte unilatérale n’est pas nécessairement sans conséquence : le liquide peut encore atteindre la cavité et diminuer les chances en FIV.

S’il n’y a qu’un rapport sans les clichés, si un spasme ou une rétention de contraste peut expliquer l’image, si l’échographie est normale et l’HSG équivoque, ou si l’on a écrit « trompe fermée » sans décrire un véritable hydrosalpinx, je vérifie d’abord. Pour les patientes internationales : série DICOM ou clichés HSG complets, pas le texte seul ; antécédents échographiques et infectieux ; échographie transvaginale réalisée par un praticien expérimenté à Istanbul ; HSG ou HyCoSy de nouveau si le doute persiste ; opérer seulement après confirmation.

Quand la chirurgie est nécessaire et l’anatomie le permet, je préfère la salpingectomie ; quand la trompe est densément collée à l’ovaire ou qu’une réserve basse fait craindre une atteinte de la vascularisation ovarienne, l’occlusion proximale peut être l’option qui protège le mieux l’ovaire. L’objectif n’est pas « enlever une trompe à tout prix », mais empêcher le liquide d’hydrosalpinx d’atteindre la cavité tout en protégeant l’ovaire. Les recommandations de l’OMS pour un hydrosalpinx confirmé avant FIV soutiennent également la salpingectomie ou l’occlusion tubaire, selon les adhérences et la faisabilité (OMS 2025).

Quand l’étiquette est « inexpliquée ». Je vérifie d’abord que l’ovulation, la réserve, la cavité, au moins une trompe ouverte et un spermogramme adéquat ont vraiment été évalués. « Inexpliquée » signifie que les tests standards d’aujourd’hui n’ont pas montré de cause — pas qu’il n’y a pas de problème. Avant 35 ans, avec une durée courte et une bonne réserve, une courte période d’attente peut se discuter ; en traitement, j’essaie en général trois à quatre cycles de stimulation orale avec IUI, puis FIV plutôt que d’empiler de nombreux cycles de gonadotrophines–IUI (PMID: 32106976).

Entre 35 et 37 ans, je dépasse rarement deux à trois IUI bien planifiées. À partir de 38 ans, surtout avec une infertilité longue ou une réserve en baisse, une FIV plus précoce permet souvent de mieux utiliser le temps disponible.

Deux malentendus fréquents : « tous les tests sont normaux, donc notre chance est normale », et « inexpliquée = batterie de tests immunitaires ou d’implantation ». Les tests standards ne mesurent pas pleinement la qualité ovocytaire, la captation de l’ovocyte par la trompe, l’interaction entre les gamètes ou les chromosomes embryonnaires — mais l’absence d’étiquette n’oblige pas non plus à multiplier les batteries de tests expérimentaux. Parfois la bonne étape est le traitement adapté à l’âge, pas un nouveau test.

Phrase de clôture : « Les traitements simples ont de la valeur quand ils sont utilisés chez la bonne patiente, pendant la bonne durée. Envoyer trop tôt en FIV une jeune femme avec anovulation isolée est tout aussi inadapté que laisser une femme de plus de 38 ans — ou à réserve décroissante — pendant des mois dans des cycles aux chances limitées. »

Questions utiles avant de décider

Gardez-les comme une grille de discussion neutre avec votre médecin — pas comme une liste de décisions toutes faites.

• Quel est l’obstacle principal chez moi : ovulation, trompes, utérus, endométriose, réserve, facteur masculin, ou encore inexpliqué ?
• Existe-t-il une étape plus simple à essayer d’abord, et quelle chance réaliste peut-on en attendre à mon âge ?
• Quel taux de naissance vivante peut-on raisonnablement attendre avec ce diagnostic et dans cette tranche d’âge — par cycle et sur deux à trois cycles ?
• Ai-je besoin d’un PGT-A, et que m’apporte-t-il en temps et en complexité ?
• Combien de jours sur place sont réellement nécessaires du début de stimulation au test de grossesse ?
• Quels facteurs modifiables (poids, tabac, thyroïde, prolactine, vitamine D) faut-il prendre en charge avant de commencer ?

Lectures liées en français :

• Infertilité inexpliquée : ce que le bilan peut montrer
• Endométriose et infertilité
• Hydrosalpinx et infertilité

Questions fréquentes posées au Dr. Aksoy

L’infertilité féminine impose-t-elle toujours une FIV ?

Non. Toutes les femmes chez qui l’on pose un diagnostic d’infertilité n’ont pas forcément besoin d’une FIV. Il faut d’abord comprendre pourquoi la grossesse n’a pas eu lieu.

Chez une jeune femme dont le problème principal est l’ovulation, réguler l’ovulation peut suffire. Chez certains couples, une IUI suffit ; chez d’autres, une grossesse naturelle survient encore sans traitement.

La FIV devient plus adaptée lorsque les deux trompes sont fermées, qu’il existe un facteur masculin sévère, ou que la femme est plus âgée et que le temps est limité. Mon approche n’est pas de proposer à chaque patiente le traitement le plus avancé, mais d’évaluer la chance de grossesse avec le moins d’intervention possible dans un délai raisonnable — en évitant les délais, les coûts et les gestes inutiles.

Quand passez-vous de l’IUI ou de l’induction d’ovulation à la FIV ?

Les deux facteurs qui comptent le plus pour moi sont l’âge de la femme et la chance réaliste de grossesse avec des traitements plus simples.

Chez une jeune patiente avec un trouble de l’ovulation — surtout un PMOS — je préfère d’abord obtenir l’ovulation avec un médicament comme le létrozole. Si la grossesse ne survient pas après plusieurs cycles d’induction bien surveillés, je réévalue les autres causes d’infertilité.

Dans l’infertilité inexpliquée, surtout avant 35 ans, trois à quatre cycles de stimulation ovarienne avec IUI sont souvent raisonnables ; en cas d’échec, passer à la FIV devient en général plus cohérent. Entre 35 et 37 ans, je fixe la fenêtre d’attente avec plus de prudence. À partir de 38 ans, j’aborde la FIV plus tôt chez la plupart des patientes.

Si les trompes sont fermées, ou si les paramètres spermatiques sont clairement insuffisants pour une IUI, je ne perds pas de temps en tentatives d’IUI inutiles. Il n’existe pas de règle selon laquelle chaque couple doit faire trois IUI ; ce qui compte, c’est de savoir si la tentative suivante offre encore une chance de grossesse réelle.

Une AMH basse signifie-t-elle qu’il faut une FIV tout de suite ?

Non. Une AMH basse ne signifie pas, à elle seule, qu’il faut faire une FIV immédiatement. Je vois souvent des patientes s’inquiéter de ce chiffre plus que nécessaire.

L’AMH renseigne surtout sur la réserve ovarienne — et, en FIV, aide à estimer combien d’ovocytes nous pouvons obtenir. Elle ne montre pas, à elle seule, de façon fiable la qualité ovocytaire ni la chance de concevoir sans traitement.

Une femme de 29 ans dont l’AMH est basse, mais qui ovule régulièrement, a des trompes ouvertes et un partenaire au spermogramme normal peut encore concevoir spontanément. À 40 ans, le même résultat d’AMH rend le temps beaucoup plus important, car l’âge est l’un des principaux facteurs qui façonnent la qualité ovocytaire.

Je ne décide pas d’une FIV sur le seul résultat d’AMH. Je mets en balance l’âge, le compte folliculaire antral à l’échographie, depuis combien de temps le couple essaie, et les autres facteurs d’infertilité. Nous ne négligeons pas une AMH basse — mais un seul chiffre de laboratoire n’envoie pas une patiente directement en FIV.

Sources

• Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. « Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. » Fertil Steril. 2026 (remplace le document de 2021). ASRM 2026
• Organisation mondiale de la Santé (OMS). « Infertilité. » 2025. OMS
• Collée J et al. « Polycystic ovarian syndrome and infertility: overview and insights of the putative treatments. » Gynecol Endocrinol. 2021. PMID: 34338572
• Howell EP et al. « Preconception Evaluation Before In Vitro Fertilization. » Obstet Gynecol Surv. 2020. PMID: 32603474
• Zegers-Hochschild F et al. « The International Glossary on Infertility and Fertility Care, 2017. » Fertil Steril. 2017. PMID: 28760517
• Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. « Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion. » Fertil Steril. 2021. PMID: 33642065
• Teede HJ et al. « Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. » J Clin Endocrinol Metab. 2023. PMID: 37580314
• Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. « Evidence-based treatments for couples with unexplained infertility: a guideline. » Fertil Steril. 2020. PMID: 32106976
• World Health Organization. « WHO guideline for the prevention, diagnosis and treatment of infertility » (hydrosalpinx avant FIV). 2025. NCBI Bookshelf
• American Society for Reproductive Medicine. « Evidence-based guideline: Premature Ovarian Insufficiency. » 2025. ASRM IOP 2025

Dr. Senai Aksoy

Le Dr Aksoy s'est formé en France avant de rentrer en Turquie, où il a été membre de l'équipe ICSI de l'hôpital Sevgi à Ankara — premier centre ICSI du pays (1994-95) — et co-auteur des premières publications turques sur l'ICSI réalisées en collaboration avec l'équipe Van Steirteghem (Bruxelles, Human Reproduction 1996, PMID 8671323). Il a contribué à créer le programme FIV de l'Hôpital Américain d'Istanbul et dirige son propre centre de fertilité depuis 1998.

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