Infertilité masculine et FIV : quand la FIV/ICSI aide
À retenir
La stratégie dépend de la cause, des résultats des deux partenaires et du temps disponible. La FIV avec ICSI peut contourner certains obstacles liés aux spermatozoïdes, mais elle ne corrige pas la cause masculine.
Sources clés : EAU — Infertilité masculine AUA/ASRM — Infertilité masculine
Infertilité masculine et FIV
Le facteur masculin ne se résume pas à un nombre de spermatozoïdes. Il intervient chez environ la moitié des couples infertiles, selon une revue de 2023 sur le facteur masculin et l’AMP. La cause peut concerner la production, le transport, l’éjaculation, les hormones ou la génétique. La FIV peut aider, mais elle ne guérit pas toutes ces causes.
Le bilan
Le bilan comprend l’histoire médicale et reproductive et un spermogramme. Si ce premier résultat est normal, un seul examen suffit généralement ; s’il est anormal, il est répété, car les paramètres varient d’un prélèvement à l’autre. Selon les résultats, il peut inclure un examen clinique, des hormones, une échographie, une recherche d’obstruction et des examens génétiques — caryotype et microdélétions du chromosome Y en cas d’atteinte sévère, recherche CFTR lorsqu’une absence des canaux déférents est suspectée. Les recommandations de l’EAU et de l’AUA/ASRM soutiennent une évaluation orientée par la cause.
Quand la FIV/ICSI peut aider
L’ICSI (micro-injection d’un spermatozoïde choisi directement dans l’ovocyte) peut être discutée lorsque le nombre ou la mobilité sont très faibles, ou lorsqu’un prélèvement est nécessaire en cas d’azoospermie. Depuis son apparition en 1992, elle a nettement réduit le poids du facteur masculin, comme le rappelle une revue sur l’ICSI chez l’humain. Une morphologie isolément anormale ne suffit pas à imposer une ICSI ; en l’absence de facteur masculin, l’avis du comité de l’ASRM de 2026 déconseille même l’ICSI en routine, faute de bénéfice démontré sur les naissances vivantes.
Le lien entre l’ICSI, les résultats génétiques et la santé des enfants nés par cette technique est détaillé dans ICSI et risque d’anomalies chez l’enfant.
En cas d’azoospermie non obstructive, le bilan hormonal et génétique reste nécessaire — et le résultat du chromosome Y peut changer la décision chirurgicale. Lorsqu’une délétion complète touche la région AZFa ou AZFb, les recommandations de l’EAU déconseillent de tenter un prélèvement testiculaire : ces délétions s’accompagnent d’un syndrome de cellules de Sertoli seules ou d’un arrêt de la spermatogenèse, et l’on ne s’attend pas à trouver de spermatozoïdes. Une délétion limitée à la région AZFc est différente : des spermatozoïdes y sont retrouvés dans environ 50 à 75 % des cas. C’est la raison pour laquelle ce test précède la chirurgie et non l’inverse.
Ce que la FIV ne corrige pas
La FIV contourne certaines conséquences du facteur masculin ; elle ne traite pas la cause. Une déficience hormonale, une varicocèle clinique, une exposition réversible ou une obstruction accessible à la chirurgie doivent être discutées séparément. Une cause génétique peut modifier le conseil génétique et le risque de transmission.
L’approche du Dr. Aksoy
L’élément qui change le plus souvent la décision est le temps reproductif féminin limité, notamment un âge maternel avancé ou une réserve ovarienne diminuée. Si attendre trois à six mois risque de réduire les chances de grossesse, je privilégie généralement une FIV/ICSI directe. Une atteinte spermatique sévère, une cryptozoospermie (spermatozoïdes extrêmement rares) ou une azoospermie nécessitant un prélèvement chirurgical abaissent aussi le seuil, avec une évaluation génétique et urologique en parallèle.
L’ICSI contourne le facteur masculin sans le guérir. Un traitement préalable peut améliorer le spermogramme, mais l’amélioration est incertaine et demande du temps. La question pratique est de savoir si le couple peut raisonnablement attendre.
Questions fréquentes posées au Dr. Aksoy
Si l’homme est infertile, comment la FIV aide-t-elle — et est-elle toujours nécessaire ?
La FIV peut être un traitement assez efficace dans l’infertilité masculine. Un spermogramme anormal ne signifie pas pour autant qu’il faille forcément faire une FIV.
Je commence par regarder de quoi il s’agit. Le nombre de spermatozoïdes est-il bas, la mobilité réduite, ou y a-t-il un problème de forme ? Ce n’est pas la même chose, et les options de traitement diffèrent.
Chez un couple dont l’anomalie spermatique est légère, dont la femme est jeune et dont les trompes sont ouvertes, une grossesse naturelle peut encore être possible. Dans certaines situations, une insémination intra-utérine peut aussi convenir. S’il existe une varicocèle ou un problème hormonal, les traiter chez les patients qui s’y prêtent peut aussi améliorer le spermogramme.
Lorsque le nombre ou la mobilité sont très diminués, la FIV — en particulier l’ICSI — peut apporter un avantage important. Nous plaçons un spermatozoïde sélectionné directement dans l’ovocyte, ce qui permet de contourner certains obstacles à l’arrivée du spermatozoïde jusqu’à l’ovocyte et à sa pénétration.
Il ne faut pas pour autant croire que l’ICSI supprime tous les problèmes spermatiques. Même si la fécondation a lieu, le développement de l’embryon et la poursuite de la grossesse dépendent aussi d’autres facteurs.
Mon approche n’est pas de proposer d’emblée une FIV à chaque couple dont le spermogramme est altéré. J’examine d’abord trois éléments ensemble : la gravité du problème, l’existence d’une cause traitable et la fertilité de la femme. Chez certains couples, des méthodes plus simples suffisent ; chez d’autres, passer directement à la FIV/ICSI peut éviter de perdre du temps.
En cas de facteur masculin, préférez-vous la FIV classique ou l’ICSI ?
Mes patients croient parfois que la FIV et l’ICSI sont deux traitements tout à fait différents. Dans les deux cas, nous recueillons les ovocytes et nous réalisons la fécondation au laboratoire. La différence principale est la façon dont nous mettons le spermatozoïde et l’ovocyte en présence.
En FIV classique, nous déposons les spermatozoïdes préparés avec les ovocytes et nous attendons que l’un d’eux entre de lui-même dans un ovocyte.
En ICSI, l’embryologiste choisit un spermatozoïde et le place directement dans l’ovocyte.
Je préfère l’ICSI surtout lorsque le nombre de spermatozoïdes ou la mobilité progressive sont très diminués, lorsqu’un essai antérieur de FIV classique a posé un problème de fécondation, ou lorsque les spermatozoïdes ont été obtenus chirurgicalement.
Je ne pense pas que l’ICSI soit toujours nécessaire en cas de facteur masculin léger. Si l’on peut obtenir suffisamment de spermatozoïdes mobiles, la FIV classique peut aussi convenir.
Il y a aussi un malentendu important : l’ICSI est une technique de laboratoire plus avancée, mais cela ne signifie pas qu’elle donne chez chaque patient un taux de grossesse ou de naissance vivante plus élevé. S’il n’y a pas de problème spermatique net, faire une ICSI seulement parce qu’elle est plus technologique n’est pas toujours un avantage.
Ce qui compte pour moi n’est pas d’utiliser la méthode la plus complexe, mais d’essayer de donner à chaque couple la chance de fécondation la plus adaptée à sa situation. Je choisis entre FIV et ICSI en tenant compte des résultats du sperme, des antécédents de fécondation et des caractéristiques des ovocytes obtenus.
En cas d’azoospermie, un homme peut-il encore avoir un enfant ? Comment trouve-t-on des spermatozoïdes ?
Oui. Chez certains hommes atteints d’azoospermie, il est possible d’avoir un enfant avec leurs propres spermatozoïdes. Mais avant de pouvoir le dire, il faut comprendre ce qui cause l’azoospermie.
L’azoospermie signifie l’absence de spermatozoïdes dans le sperme. Cela ne veut pas nécessairement dire que les testicules n’en produisent aucun.
Chez certains hommes, la production est normale, mais une obstruction des canaux empêche les spermatozoïdes d’arriver dans l’éjaculat. C’est l’azoospermie obstructive. Chez ces patients, notre chance d’obtenir des spermatozoïdes au niveau du testicule ou de l’épididyme est généralement assez élevée. Certaines obstructions peuvent aussi être réparées chirurgicalement.
Dans le second groupe, le problème est la production elle-même : l’azoospermie non obstructive. La production peut être très réduite, ou arrêtée dans certaines zones. Parfois elle se poursuit dans de petites régions du testicule.
Lors d’une micro-TESE, nous utilisons un microscope pour chercher ces zones. Si nous trouvons des spermatozoïdes, une grossesse par ICSI peut être possible. Nous ne pouvons pas garantir que l’on en trouvera chez chaque patient.
Il existe aussi une azoospermie liée à des causes hormonales. Dans certains déficits hormonaux, un traitement adapté peut relancer la production de spermatozoïdes. Tous les hommes atteints d’azoospermie n’ont donc pas forcément besoin d’une opération.
Chez un tel patient, je confirme d’abord le spermogramme, puis j’évalue les hormones, l’examen des testicules, et les examens génétiques lorsqu’ils sont indiqués. Dans certaines situations génétiques, la chance de trouver des spermatozoïdes est extrêmement faible, et dans certaines anomalies chromosomiques elle peut être nulle.
Il y a une chose que je tiens à dire à mes patients : l’absence de spermatozoïdes dans le sperme ne signifie pas que la possibilité d’avoir un enfant avec vos propres spermatozoïdes est forcément close. Pour une évaluation réaliste, il faut établir si le problème est une obstruction, un déficit hormonal, ou un trouble de la production.
À lire aussi
Sources
- Association européenne d’urologie. « EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health: Male Infertility ». Uroweb (consulté le 12 août 2026)
- AUA/ASRM. « Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline ». Publié en 2020, amendé en 2024. ASRM, partie I
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. « Intracytoplasmic sperm injection for nonmale factor indications: a committee opinion ». 2026. ASRM
- Mazzilli R, Rucci C, Vaiarelli A, et al. « Male factor infertility and assisted reproductive technologies: indications, minimum access criteria and outcomes ». Journal of Endocrinological Investigation. 2023;46(6):1079–1085. Revue narrative. doi:10.1007/s40618-022-02000-4
- Palermo GD, O’Neill CL, Chow S, et al. « Intracytoplasmic sperm injection: state of the art in humans ». Reproduction. 2017;154(6):F93–F110. Revue. doi:10.1530/REP-17-0374
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