FIV et troubles de l'ovulation (SOPK / PMOS) : quand envisager la FIV ?
À retenir
La FIV n'est pas la première étape lorsque le seul problème est l'ovulation. En cas de PMOS (anciennement SOPK), le létrozole est en général essayé d'abord. En cas d'aménorrhée hypothalamique, on commence par rétablir l'équilibre énergétique. La FIV se discute si ces étapes n'aboutissent pas à une grossesse, si le traitement ne peut pas produire de façon sûre un seul follicule mature, ou si un autre facteur d'infertilité est présent. Lorsque la FIV est retenue, le protocole est adapté pour réduire le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO).
Sources clés : ASRM : Recommandations internationales SOPK (2023) ASRM : Gonadotrophines pour l'induction de l'ovulation (2020) ASRM : Prévention du SHO modéré et sévère (2023)
L’approche du Dr. Aksoy
L’approche du Dr. Aksoy : Il n’existe pas de « règle rigide des 3 à 6 cycles » qui imposerait un passage automatique à la FIV. La décision dépend de l’âge, de la réserve ovarienne, de la perméabilité tubaire, de la qualité du sperme du partenaire et de la réponse aux traitements précédents. Nous ne traitons pas l’anovulation avec un chronomètre.
Comprendre les troubles de l’ovulation
Un trouble de l’ovulation signifie que l’ovocyte est libéré de façon irrégulière, ou pas du tout. C’est une cause fréquente, du côté féminin, d’un retard à concevoir (guide ASRM des gonadotrophines 2020).
Les groupes habituels sont :
- Le PMOS, anciennement SOPK. Le syndrome polyendocrinien métabolique ovarien est la même affection que le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). L’ASRM a adopté le nouveau nom en mai 2026 (mise à jour de nomenclature ASRM 2026). Beaucoup de recommandations citées ici disent encore SOPK. Il peut s’accompagner d’un excès d’hormones masculines (hyperandrogénie), de changements métaboliques et d’un nombre élevé de petits follicules. Voir le guide SOPK / PMOS.
- L’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle (AHF). Les règles s’arrêtent parce que l’axe hypothalamus–hypophyse–ovaire ralentit. Un apport énergétique insuffisant, le stress ou un sport intense y contribuent souvent.
- D’autres troubles hormonaux. Une dysfonction thyroïdienne ou une hyperprolactinémie peuvent aussi perturber l’ovulation.
Le PMOS et l’AHF ne répondent pas aux mêmes premiers médicaments. Le nom du diagnostic ne suffit donc pas à choisir l’étape suivante.
Quand la FIV devient-elle l’étape suivante ?
La FIV n’est pas le traitement de première intention lorsque le trouble ovulatoire est le seul constat.
Pour une anovulation liée au PMOS, sans autre facteur majeur d’infertilité, le létrozole est en général le premier médicament. Lorsque le létrozole ne peut pas être utilisé, par exemple si son usage hors AMM n’est pas permis, l’OMS suggère le citrate de clomiphène avec la metformine plutôt que le clomiphène seul (recommandations OMS sur l’infertilité). Si le traitement oral échoue, des gonadotrophines à faible dose — hormone folliculo-stimulante (FSH) injectable, avec ou sans hormone lutéinisante (LH) — peuvent suivre. La FIV peut aussi se discuter à ce stade. Les gonadotrophines augmentent le risque de jumeaux et de réponse ovarienne excessive (recommandations internationales SOPK 2023 ; guide ASRM des gonadotrophines 2020).
Le drilling ovarien est une autre option de deuxième intention. C’est une intervention par cœlioscopie sur les ovaires. Les recommandations internationales 2023 placent cette chirurgie après un échec du clomiphène, lorsqu’il n’existe pas d’autre facteur d’infertilité (recommandations internationales SOPK 2023). Après échec du létrozole, ou du clomiphène avec la metformine, l’OMS suggère les gonadotrophines plutôt que le drilling (certitude faible) (recommandations OMS sur l’infertilité). Les gonadotrophines donnent plus de naissances vivantes que le drilling, mais aussi plus de grossesses multiples (recommandations internationales SOPK 2023). Voir la FAQ sur le drilling ovarien plus bas.
Selon les recommandations internationales 2023, la FIV peut être proposée en cas d’anovulation liée au SOPK si l’induction de l’ovulation de première ou de deuxième intention a échoué et en l’absence d’une indication absolue de FIV distincte (recommandations internationales SOPK 2023). L’OMS suggère la FIV plutôt que l’expectative dans le SOPK (PMOS) lorsque le létrozole, le clomiphène avec la metformine ou les gonadotrophines n’ont pas abouti à une grossesse. L’expectative consiste à attendre et à surveiller sans traitement médical. La recommandation est conditionnelle, et les preuves sont de très faible certitude (recommandations OMS sur l’infertilité).
Pour l’AHF, la première mesure est de rétablir l’équilibre énergétique. Les inducteurs oraux de l’ovulation, comme le clomiphène ou le létrozole, ont peu de chances de fonctionner. Lorsqu’un médicament est nécessaire, on utilise des gonadotrophines pourvues d’une activité FSH et LH (guide ASRM des gonadotrophines 2020).
La FIV peut ensuite se discuter dans ces situations :
| Situation | Ce qu’elle change |
|---|---|
| L’ovulation revient sous traitement, mais la grossesse n’arrive pas | Le retard peut ne plus s’expliquer par l’ovulation seule |
| Trompes bouchées, endométriose, ou facteur masculin important | La FIV peut répondre à d’autres causes que l’ovulation ; voir les trompes de Fallope bouchées |
| Âge ou réserve ovarienne diminuée | Le temps peut rendre une longue induction moins adaptée |
| Le traitement ne peut pas produire de façon sûre un seul follicule mature | Le traitement oral ou injectable n’est pas utilisable comme prévu. Un seul follicule mature est l’objectif, car il limite le risque de jumeaux |
Une fois la FIV retenue, le transfert électif d’un seul embryon — un embryon à la fois — peut réduire au minimum les grossesses multiples dans le SOPK (PMOS) (recommandations internationales SOPK 2023). Les pages stimulation ovarienne et FIV et transfert d’embryons décrivent le cycle. Les doses et la congélation des embryons pour réduire le risque de SHO sont décrites plus bas.
Prévention du risque de SHO et sécurité
Les femmes qui ont beaucoup de follicules, surtout en cas de PMOS, répondent souvent fortement et donnent davantage d’ovocytes. Elles ont aussi un risque plus élevé de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) : ovaires gonflés, avec fuite de liquide, après la stimulation (guide ASRM de prévention du SHO 2023).
Les protocoles actuels peuvent réduire ce risque. Aucun ne le supprime tout à fait (guide ASRM de prévention du SHO 2023 ; recommandations internationales SOPK 2023) :
- Protocoles antagonistes de la GnRH. La GnRH est l’hormone de libération des gonadotrophines. Ces protocoles permettent un déclenchement par agoniste, l’injection finale qui fait mûrir les ovocytes, plutôt que par hCG (gonadotrophine chorionique humaine). Ce changement peut diminuer le SHO précoce et sévère.
- Congélation de tous les embryons. Différer un transfert frais évite l’hCG supplémentaire d’un début de grossesse, moteur important du SHO tardif. Pour en savoir plus sur la congélation, voir les embryons congelés en FIV.
- Doses individuelles. Les doses sont fixées à partir de tests de réserve ovarienne. Il s’agit notamment de l’AMH (hormone anti-müllérienne), dont le dosage sanguin aide à estimer le nombre d’ovocytes susceptibles d’être recueillis, et du nombre de follicules antraux, c’est-à-dire de petits follicules vus à l’échographie. Un ajustement prudent peut limiter le recrutement de trop de follicules.
Pendant la stimulation, dans les premiers jours après l’injection finale, ou plus tard en cas de grossesse, contactez rapidement votre équipe médicale en cas de gonflement ou de douleur abdominale qui s’aggrave, de nausées ou de vomissements qui empêchent de boire, d’essoufflement, d’urines beaucoup moins abondantes que d’habitude ou de prise de poids rapide (guide ASRM de prévention du SHO 2023).
Encadré de preuves : nombre d'ovocytes et SHO dans une cohorte ancienne sous agoniste long
Li et coll. (2014) ont étudié des premiers cycles de FIV de 2002 à 2009, sous protocole agoniste long : 104 femmes avec SOPK, 184 avec ovaires polykystiques mais cycles réguliers, et 576 femmes témoins appariées sur l’âge. Les deux premiers groupes avaient une réponse ovarienne plus forte que les témoins. Un SHO modéré à sévère est survenu chez 11,5 % des femmes avec SOPK et 4,9 % des témoins ; le chiffre des ovaires polykystiques isolés (8,2 %) n’était pas statistiquement différent des témoins. Les taux de naissance vivante en cycle frais étaient comparables, mais le groupe SOPK avait un taux de fausse couche plus élevé que les deux autres groupes. Le taux cumulé après transferts frais et congelés issus de ce cycle était plus élevé dans le groupe ovaires polykystiques isolés (60,3 %) que chez les témoins (47,5 %) ; le groupe SOPK (50,0 %) n’était pas significativement plus élevé. Ces chiffres décrivent ce centre, ce protocole et cette période. Ils ne sont pas une chance personnelle, et ils ne reflètent pas la pratique actuelle (antagoniste, déclenchement par agoniste, congélation de tous les embryons) (Li et al., 2014).
Décision partagée et attentes réalistes
Lorsque les traitements plus simples n’ont pas abouti à une grossesse, la FIV est une étape raisonnable à discuter. En pratique, le moment se décide d’après les facteurs du tableau ci-dessus.
Choisir la FIV, c’est mettre en balance le bénéfice possible et la charge physique, émotionnelle et financière.
La FIV contourne le problème ovulatoire pendant ce cycle. Elle ne traite pas le trouble sous-jacent. Un suivi hormonal et métabolique peut rester important pour la santé et pour la grossesse.
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Questions fréquentes posées au Dr. Aksoy
Peut-on faire une FIV avec des règles irrégulières ?
Oui, c’est possible. Une partie des patientes qui viennent nous voir pour une FIV ont déjà des règles irrégulières. Nous le voyons souvent chez les femmes qui ont un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).
Pour faire une FIV, il n’est pas indispensable d’avoir des règles régulières chaque mois, ni d’ovuler spontanément. En FIV, nous stimulons les ovaires avec des médicaments, et c’est ainsi que nous obtenons le développement des ovocytes.
Il reste important de comprendre pourquoi les cycles sont irréguliers. SOPK, maladie thyroïdienne, prolactine élevée ou diminution de la réserve ovarienne : les causes ne sont pas les mêmes, et elles ne changent pas le plan de la même façon. Parfois nous provoquons un saignement avec un médicament avant de commencer. Parfois nous choisissons un autre départ d’après les dosages hormonaux et l’échographie.
Lors d’un transfert d’embryon congelé, on peut aussi préparer l’endomètre avec des médicaments chez les femmes dont les règles ne sont pas régulières.
Les règles irrégulières ne sont donc pas un obstacle à la FIV. C’est une situation dont nous devons tenir compte pour planifier le traitement. Ne pensez pas pour autant qu’il faille passer directement à la FIV dès qu’il y a une irrégularité. Si le seul problème est une ovulation irrégulière, une grossesse peut aussi être obtenue avec des traitements plus simples.
La FIV fonctionne-t-elle en cas de SOPK ?
Oui. Chez les femmes qui ont un SOPK, la FIV peut être un traitement assez efficace. Je ne propose toutefois pas la FIV d’emblée à chaque patiente chez qui je pose ce diagnostic.
Par exemple, chez une femme jeune, dont les trompes sont ouvertes, dont le spermogramme du partenaire est normal, mais qui n’ovule pas régulièrement, je préfère d’abord obtenir l’ovulation avec un médicament comme le létrozole. La FIV entre en discussion si ces traitements n’aboutissent pas à une grossesse, ou s’il existe un autre problème d’infertilité.
Un avantage fréquent chez les femmes SOPK : les ovaires contiennent souvent un grand nombre de follicules. Cela s’accompagne aussi d’un risque : les ovaires peuvent trop répondre aux médicaments de stimulation. Il faut donc choisir avec soin les doses et le protocole. Lorsque c’est nécessaire, nous utilisons des méthodes qui réduisent le risque de réponse excessive, et nous pouvons congeler les embryons et reporter le transfert à un cycle ultérieur.
J’insiste aussi sur ce point : obtenir beaucoup d’ovocytes ne signifie pas qu’ils sont tous de bonne qualité, ni qu’une grossesse va forcément survenir. L’âge de la femme, le développement des embryons et les autres facteurs d’infertilité pèsent sur les chances.
Pour moi, le but de la FIV dans le SOPK n’est pas de recueillir le plus d’ovocytes possible. C’est d’obtenir, en sécurité, un nombre suffisant d’ovocytes matures et d’embryons capables d’aboutir à une grossesse.
Après un drilling ovarien, comment obtenir une grossesse ?
Le drilling ovarien est une intervention laparoscopique utilisée dans le SOPK, en particulier chez certaines patientes chez qui les médicaments n’ont pas permis d’obtenir une ovulation. Le but est d’intervenir de façon contrôlée en des points précis de l’ovaire, de modifier l’environnement hormonal et d’aider l’ovulation spontanée à démarrer.
Nous ne l’utilisons pas aujourd’hui comme première option dans le SOPK. Avec le létrozole, et si besoin d’autres traitements d’induction de l’ovulation, nous pouvons obtenir un résultat chez la plupart des patientes sans chirurgie.
Chez une patiente déjà opérée, je regarde d’abord si les règles et l’ovulation se sont régularisées après l’intervention. Si l’ovulation a repris, si les trompes sont ouvertes et si le spermogramme du partenaire est normal, on peut tenter un temps une grossesse naturelle.
Des règles devenues régulières ne veulent pas forcément dire qu’il y a ovulation. Nous faisons donc, si besoin, un dosage de progestérone ou un suivi échographique. Si l’ovulation n’a pas repris, un traitement médicamenteux peut à nouveau être envisagé. Si quelques mois passent sans grossesse, nous décidons de l’étape suivante d’après l’âge de la femme, la durée de l’infertilité et les autres constatations.
Le point sur lequel je suis particulièrement prudent : ne pas se précipiter pour refaire un drilling. Une chirurgie ovarienne peut entraîner des adhérences et une perte de tissu ovarien sain.
Après un drilling, une FIV n’est pas obligatoire. Mais si l’ovulation n’a pas été rétablie, ou s’il existe d’autres causes d’infertilité, il ne faut pas attendre sans raison : il faut passer au traitement adapté.
Références
- Organisation mondiale de la Santé. Guideline for the prevention, diagnosis and treatment of infertility. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2025.
- Mburu G, Santesso N, Brignardello-Petersen R, et al. Recommendations from the WHO guideline for the prevention, diagnosis, and treatment of infertility. Hum Reprod. 2026;41(1):25-38. doi:10.1093/humrep/deaf212.
- American Society for Reproductive Medicine. Use of exogenous gonadotropins for ovulation induction in anovulatory women: a committee opinion (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome.
- American Society for Reproductive Medicine. PCOS is now PMOS: Understanding the Name Change (2026).
- American Society for Reproductive Medicine. Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline (2023).
- Li HW, Lee VC, Lau EY, et al. Cumulative live-birth rate in women with polycystic ovary syndrome or isolated polycystic ovaries undergoing in-vitro fertilisation treatment. J Assist Reprod Genet. 2014;31(2):205-211.
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