التلقيح داخل الرحم بالحيوانات المنوية للزوج: لمن يناسب وما الذي تعنيه نسب النجاح
الخلاصة
يضع التلقيح داخل الرحم الحيوانات المنوية المجهزة في الرحم قرب الإباضة. وهو أبسط من أطفال الأنابيب، وقد يناسب إذا كان أحد الأنبوبين على الأقل سالكا وكان السبب خفيفا أو غير مفسر. تميل الفرصة في كل دورة إلى الانخفاض مع العمر، والمتوسط الجماعي ليس فرصتك الشخصية. وفي العقم غير المفسر تُراجع الخطة عادة بعد ثلاث أو أربع دورات مناسبة.
الأدلة الرئيسية: إرشادات ASRM حول العقم غير المفسر (2020) إرشادات AUA/ASRM حول عقم الرجال، الجزء الثاني (2020) إرشادات ESHRE حول العقم غير المفسر
نهج الدكتور أكسوي
نهج الدكتور أكسوي: يمكن أن يكون التلقيح داخل الرحم خطوة أولى مناسبة عندما يكون أحد أنبوبي فالوب على الأقل سالكا، ويكون سبب تأخر الحمل خفيفا أو غير مفسر. لكنه يحتاج إلى نقطة مراجعة واضحة. بعد ثلاث أو أربع دورات مناسبة، نعيد تقييم الخطة؛ وقد تناقشون أطفال الأنابيب في وقت أبكر إذا كان العمر أو مخزون المبيض أو حالة الأنابيب أو تحليل السائل المنوي يجعل عامل الوقت أكثر أهمية.
ما هو التلقيح داخل الرحم بالحيوانات المنوية للزوج؟
يضع التلقيح داخل الرحم الحيوانات المنوية المجهزة في الرحم قرب وقت الإباضة. يركز المختبر أولا الحيوانات المنوية المتحركة، ثم تُدخل عبر قسطرة رفيعة إلى موضع قريب من مكان الإخصاب المحتمل.
هذا يختصر المسافة التي تقطعها الحيوانات المنوية، وقد يساعد عند وجود عامل مرتبط بعنق الرحم. أما الإخصاب نفسه فيبقى داخل الجسم، لا في المختبر (إرشادات ASRM لعام 2020).
يمكن إجراء التلقيح في دورة طبيعية أو إلى جانب تحفيز خفيف للإباضة، بحسب التشخيص وانتظام الدورة.
من يستفيد غالبا من هذا الإجراء؟
التلقيح يختصر الطريق فقط، فلا بد أن يعمل باقي الطريق. لذلك تبدأ المناقشة عادة بأربع نقاط:
- سلامة الأنابيب: يجب أن يكون أحد أنبوبي فالوب على الأقل مفتوحا وقادرا على العمل. إذا كان الانسداد في الجانبين، لا يستطيع التلقيح تجاوزه؛ انظر انسداد أنبوبي فالوب.
- الإباضة: تحدث الإباضة تلقائيا، أو يجعلها الدواء متوقعة.
- الحيوانات المنوية المتحركة: يبقى بعد تجهيز العينة عدد مناسب من الحيوانات المنوية المتحركة. تصف إرشادات AUA/ASRM فرصا محدودة مع التلقيح إذا قل العدد عن نحو 5 ملايين حيوان منوي متحرك بعد التجهيز؛ وهو عتبة تُوزن مع غيرها وليس حدا قاطعا (إرشادات AUA/ASRM لعام 2020 حول عقم الرجال).
- التشخيص: قد يكون السبب غير مفسر، أو مرتبطا بعامل في عنق الرحم، أو ببطانة الرحم المهاجرة الخفيفة.
قد يكون التلقيح خيارا أقل مباشرة عندما يكون عدد الحيوانات المنوية بعد التجهيز منخفضا. ومنذ سن 38 تقريبا تشير ASRM إلى أن الانتقال مباشرة إلى أطفال الأنابيب في العقم غير المفسر قد يرتبط بمعدل حمل أعلى (إرشادات ASRM لعام 2020). وتضيف الإجابة الأولى في الأسئلة الشائعة أدناه بطانة الرحم المهاجرة المتقدمة إلى الحالات التي قد تغيّر القرار. يوضح مقال عقم الرجال وعلاقته بأطفال الأنابيب متى يغيّر تحليل السائل المنوي هذا التوازن.
كيف تسير الدورة العلاجية؟
معظم الدورة تحضير ومتابعة، أما التلقيح نفسه فلا يستغرق إلا دقيقة أو دقيقتين.
- فحوص البداية: سونار في بداية الدورة، وتحاليل هرمونية عند الحاجة.
- التحفيز والمتابعة: إذا استُخدم دواء مثل ليتروزول أو كلوميفين، تجرى متابعة بالسونار للجريبات النامية.
- تجهيز العينة: يعالج المختبر العينة ويركز الحيوانات المنوية المتحركة.
- التلقيح: تضع قسطرة رفيعة الحيوانات المنوية المجهزة في الرحم في إجراء قصير.
- المتابعة: يجرى تحليل هرمون الحمل في الدم عادة بعد نحو أسبوعين من التلقيح.
تعتمد السلامة بدرجة كبيرة على المتابعة، وتزداد أهميتها عند استخدام الغونادوتروبينات (أدوية FSH وLH بالحقن). تدعم إرشادات HFEA ورأي ASRM حول الحمل المتعدد متابعة الجريبات بالسونار (إرشادات HFEA؛ رأي ASRM حول الحمل المتعدد لعام 2022). وعند النساء دون سن 40 اللواتي يتلقين علاجا لا يشمل أطفال الأنابيب، توصي ASRM بالنظر في إلغاء الدورة إذا نما أكثر من جريبين بقياس 16 مم أو أكثر، أو أكثر من ثلاثة جريبات بقياس 14 مم أو أكثر. ويؤثر العمر وعوامل الخطر الفردية أيضا في القرار (رأي ASRM حول الحمل المتعدد لعام 2022).
ماذا تعني معدلات النجاح؟
المقياس الأوضح هو معدل الحمل السريري لكل دورة تلقيح، أي الحمل الذي يظهر بالسونار. ويكون معدل الولادة الحية أقل، لأن بعض حالات الحمل لا تستمر.
تميل الفرصة في كل دورة إلى الانخفاض مع تقدم عمر المرأة. وهي تتأثر أيضا باستجابة المبيض والتشخيص وبروتوكول العلاج وخصائص الحيوانات المنوية، لذلك لا يعني المتوسط الجماعي توقعا شخصيا. وتأخذ ASRM وESHRE كلتاهما العمر في الحسبان عند المفاضلة بين التلقيح وأطفال الأنابيب (إرشادات ASRM لعام 2020؛ إرشادات ESHRE حول العقم غير المفسر).
صندوق الدليل: ما تقوله الإرشادات عن مسار الثلاث إلى أربع دورات
توصي إرشادات ASRM لعام 2020 حول العقم غير المفسر بمسار معتاد من ثلاث أو أربع دورات تلقيح مع تحفيز بدواء فموي (كلوميفين أو ليتروزول). وإذا لم يحدث حمل، توصي بالانتقال إلى أطفال الأنابيب بدل التلقيح بالغونادوتروبينات. ولا توصي بالتلقيح في الدورة الطبيعية كخيار أول معتاد في العقم غير المفسر (إرشادات ASRM لعام 2020).
وتوصي إرشادات ESHRE لعام 2023 كذلك بالتلقيح مع تحفيز المبيض علاجا أول في العقم غير المفسر، وتصف ثلاث إلى ست دورات تلقيح محفز بأنها العلاج الأول. وتنصح باستخدام الغونادوتروبينات بجرعة منخفضة فقط ومع متابعة كافية (إرشادات ESHRE حول العقم غير المفسر).
مقارنة نتائج التلقيح داخل الرحم بأرقام أطفال الأنابيب
لا تعتمد نتائج التلقيح داخل الرحم وأطفال الأنابيب على المقام نفسه. يقيس التلقيح الحمل السريري لكل دورة تلقيح. وتعرض صفحة نسب نجاح أطفال الأنابيب حسب العمر نتائج أطفال الأنابيب لكل نقل جنين.
يختلف أطفال الأنابيب في آلية العمل: يحدث الإخصاب في المختبر، ويمكن تقييم الأجنة قبل نقلها، ويُتجاوز الأنبوبان وبعض العوائق أمام التقاء البويضة والحيوان المنوي. فرقم التلقيح لكل دورة ورقم أطفال الأنابيب لكل نقل يجيبان إذن عن سؤالين مختلفين. أما من حيث الإرشادات، فترى ESHRE أن أطفال الأنابيب على الأرجح ليسوا أفضل من التلقيح مع تحفيز المبيض كخطوة أولى في العقم غير المفسر، وتترك الاختيار لعوامل مثل العمر ومدة العقم (إرشادات ESHRE حول العقم غير المفسر).
المخاطر والحدود
التلقيح داخل الرحم جيد التحمل عادة. وهناك ثلاث نقاط تستحق النقاش قبل الدورة المحفزة:
- الحمل المتعدد: هو الخطر الأهم في الدورات المحفزة. تساعد متابعة الجريبات بالسونار، مع إمكانية إلغاء الدورة أو تأجيلها عند الاستجابة الزائدة، على تقليل هذا الخطر (رأي ASRM حول الحمل المتعدد لعام 2022).
- متلازمة فرط تحفيز المبيض (OHSS): تورم المبيضين وألمهما بعد التحفيز. وهي غير شائعة مع الأدوية الفموية، لكن تتم مراقبتها بعناية عند وصف الغونادوتروبينات (إرشادات HFEA).
- العدوى والانزعاج: العدوى بعد إدخال القسطرة غير شائعة جدا (إرشادات HFEA). وقد تحدث تقلصات خفيفة ومؤقتة أثناء الإجراء أو بعده بقليل.
والحد الآخر يتعلق بمدى ملاءمة التلقيح للحالة: فإذا لم تتوفر النقاط الأربع المذكورة سابقا، يساعد إدراك ذلك مبكرا على تجنب مسار طويل بلا جدوى.
متى نناقش الانتقال إلى أطفال الأنابيب؟
في العقم غير المفسر تُراجع الخطة عادة بعد ثلاث أو أربع دورات جيدة التوقيت، وفي وقت أبكر عندما يزداد وزن عامل الوقت (إرشادات ASRM لعام 2020). وهي نقطة مراجعة لا جدول يجب على كل زوجين إكماله.
يدخل في هذه المراجعة العمر ومخزون المبيض واستجابة المبيض وعدد الحيوانات المنوية المتحركة بعد التجهيز. وAMH تحليل دم يساعد على تقدير مخزون المبيض، أما عدد الجريبات الغارية فهو عدد الجريبات الصغيرة التي تُرى بالسونار.
وقد تتجه المناقشة عندها إلى أطفال الأنابيب، مع النظر في الحقن المجهري عندما تدعو الحاجة الطبية. ومن الأسباب المعتادة:
- عدم حدوث حمل بعد ثلاث أو أربع دورات جيدة التوقيت
- ازدياد أهمية عامل الوقت بسبب العمر أو مخزون المبيض
- إشارة تحليل AMH أو عدد الجريبات الغارية إلى انخفاض مخزون المبيض
- انخفاض العدد الكلي للحيوانات المنوية المتحركة بعد التجهيز عن 5 ملايين، حين قد تكون فرص التلقيح محدودة ويمكن مناقشة تقنيات الإنجاب المساعد (إرشادات AUA/ASRM لعام 2020)
الأسئلة الشائعة الموجهة للدكتور أكسوي
متى تجرّبون التلقيح داخل الرحم إذا كان عدد الحيوانات المنوية المتحركة بعد التجهيز نحو 5–10 ملايين، ومتى تنتقلون مباشرة إلى أطفال الأنابيب أو الحقن المجهري؟
إذا استطعنا الحصول على 5 إلى 10 ملايين حيوان منوي متحرك بعد التجهيز، لا أستبعد التلقيح تماما. وقد تكون بضع محاولات معقولة، خاصة إذا كانت المرأة شابة، والأنبوبان سالكان، والإباضة منتظمة، ولم يوجد سبب مهم آخر للعقم.
لا أنظر إلى العدد وحده. تهمّني أيضا الحركة التقدمية (مدى قدرة الحيوانات المنوية على السباحة إلى الأمام)، وما إذا تكررت النتيجة في عينات أخرى، وكم مضى على محاولة الإنجاب.
فمثلا في امرأة عمرها 29 عاما، وأنبوباها سالكان وليس لديها مشكلة أخرى، قد أجرّب التلقيح مع 7 ملايين حيوان منوي متحرك بعد التجهيز. أما مع النتيجة نفسها، إذا طال انتظار الحمل ووجدت عوامل أنثوية إضافية، فأفكر في الانتقال إلى أطفال الأنابيب في وقت أبكر.
وإذا بقي العدد بعد التجهيز دون 5 ملايين في قياسات متكررة، تقل فرص نجاح التلقيح. وعندما يقترب من 1 إلى 2 مليون، أقيّم عادة خيار أطفال الأنابيب أو الحقن المجهري بقوة أكبر.
كما قد يغيّر القرار انسداد الأنبوبين معا لدى المرأة، أو ضرر واضح في الأنابيب، أو بطانة رحم مهاجرة متقدمة.
والانتقال إلى أطفال الأنابيب لا يعني دائما ضرورة الحقن المجهري. نختار التلقيح التقليدي في المختبر أو الحقن المجهري بحسب صفات الحيوانات المنوية وبقية معطيات الزوجين. وانخفاض نسبة الأشكال الطبيعية للحيوانات المنوية وحده لا يكفي لأقترح الحقن المجهري على الجميع.
بالنسبة إلي، 5 ملايين حيوان منوي متحرك عتبة مهمة في القرار، وليست حدا قاطعا. وإلى جانب الرقم، ينبغي تقييم وضع الزوجين بأكمله.
ما الذي يدفعكم إلى تغيير الخطة قبل إكمال ثلاث أو أربع دورات تلقيح محفزة؟
في العقم غير المفسر نقيّم عادة الانتقال إلى أطفال الأنابيب بعد ثلاث أو أربع محاولات تلقيح جيدة التخطيط. لكنني لا أرى هذا العدد مسارا يجب إكماله حتما.
فإذا أعطت المحاولة الأولى 8 ملايين حيوان منوي متحرك بعد التجهيز، ثم انخفض العدد باستمرار في المحاولات التالية إلى 1 إلى 2 مليون، أعيد تقييم جدوى تكرار العلاج نفسه.
ولا أنتظر إكمال ثلاث أو أربع دورات إذا ظهر مرض أنبوبي كان قد فاتنا، أو استسقاء البوق (أنبوب متوسع بسائل)، أو بطانة رحم مهاجرة مهمة.
وتهم أيضا استجابة المبيضين للتحفيز. فإن لم ينمُ عدد كاف من الجريبات رغم الدواء، أو نما على العكس عدد كبير جدا فارتفع خطر الحمل المتعدد، فقد يلزم تغيير الخطة. وعندما يتكوّن عدد كبير من الجريبات، لا أواصل التلقيح فقط حتى لا يضيع العلاج. فقد يكون إلغاء تلك الدورة أكثر أمانا.
وإذا كان مخزون المبيض منخفضا بوضوح، أنظر إلى الاستجابة المتوقعة والعمر وبقية المعطيات معا. ولا أستنتج من انخفاض تحليل AMH وحده أن التلقيح سيفشل حتما.
ويهم أيضا إن كانت المحاولات السابقة قد جرت فعلا في ظروف مناسبة: هل حدثت الإباضة في الوقت الصحيح، وهل جُهّز عدد كاف من الحيوانات المنوية، وهل كان نمو الجريبات ملائما؟ فتقييم عدد المحاولات الفاشلة دون هذه المعلومات قد يضلل.
المهم عندي ليس إتمام أربع دورات تلقيح، بل ما إذا كان الاستمرار بالطريقة نفسها ما زال يمنح الزوجين فرصة حمل ذات معنى. فإذا تراجعت هذه الفرصة بوضوح، أو ظهرت مشكلة جديدة، أغيّر الخطة في وقت أبكر.
لماذا لا توصون روتينيا بالتلقيح في دورة طبيعية في العقم غير المفسر، ومتى تفكرون فيه رغم ذلك؟
لا أوصي روتينيا بالتلقيح في الدورة الطبيعية في العقم غير المفسر لأن الإضافة التي يقدمها لفرص الحمل محدودة جدا.
ففي هؤلاء الأزواج تحدث الإباضة أصلا، والأنبوبان سالكان، وتحليل السائل المنوي يُعد طبيعيا. وعند إجراء التلقيح في الدورة الطبيعية نجهّز الحيوانات المنوية أساسا ونضعها في الرحم وقت الإباضة. ولم تُظهر الدراسات أن ذلك يزيد فرص الولادة الحية زيادة يُعتد بها مقارنة بمواصلة العلاقة في الأيام الخصبة.
أما التحفيز المضبوط للمبيض بدواء مثل ليتروزول أو كلوميفين ثم التلقيح، فيمكن أن يزيد فرص الحمل. لكن ذلك يتطلب متابعة تكوّن أكثر من جريب وخطر الحمل المتعدد.
فهل يعني ذلك أنني لا ألجأ إلى التلقيح في الدورة الطبيعية أبدا؟ لا، فقد يُنظر فيه في حالات محددة. مثلا إذا صعب على الزوجين الجماع، أو كان لدى الرجل مشكلة في القذف، وكانت المرأة تبيض بشكل طبيعي وأنبوباها سالكان، فقد يكون التلقيح في الدورة الطبيعية مفيدا. والهدف حينها إيصال الحيوانات المنوية إلى الجهاز التناسلي الأنثوي، لا علاج العقم غير المفسر.
وقد يُناقش الخيار أيضا إذا لم يرغب الزوجان في تحفيز المبيض، أو إذا لم يناسب استخدام الدواء. لكنني أوضح عندها أن الفائدة المتوقعة من التلقيح في الدورة الطبيعية محدودة.
وفي العقم غير المفسر أجد من الأنسب، في الأزواج المناسبين، إما انتظار حمل تلقائي لبعض الوقت، أو إن لزم علاج فإجراء التلقيح مع تحفيز مضبوط.
المصادر العلمية
- الجمعية الأمريكية للطب التناسلي. العلاجات المستندة إلى الدليل للأزواج المصابين بالعقم غير المفسر: إرشادات (2020).
- الجمعية الأمريكية للطب التناسلي. تشخيص عقم الرجال وعلاجه: إرشادات AUA/ASRM، الجزء الثاني (2020).
- مجموعة إرشادات ESHRE حول العقم غير المفسر. إرشادات العقم غير المفسر.
- هيئة الإخصاب البشري وعلم الأجنة. إرشادات علاج التلقيح داخل الرحم.
- الجمعية الأمريكية للطب التناسلي. الحمل المتعدد المرتبط بعلاج العقم: رأي لجنة (2022).
إضافة كمصدر مفضل على Google
يمكنكم إضافة draksoyivf.com كأحد مصادر معلوماتكم الطبية المفضلة على Google.
تم إنشاء المحتوى بواسطة الدكتور سناي أكسوي وتمت الموافقة عليه طبياً.