Insémination avec le conjoint : indications, déroulement et limites
À retenir
L'IIU dépose des spermatozoïdes préparés dans l'utérus près de l'ovulation. Elle est plus simple que la FIV et peut convenir si au moins une trompe est perméable et que l'infertilité est légère ou inexpliquée. La chance par cycle tend à diminuer avec l'âge, et une moyenne de groupe n'est pas une chance personnelle. Dans l'infertilité inexpliquée, la stratégie est en général revue après 3 à 4 cycles bien conduits.
Sources clés : Guide ASRM sur l'infertilité inexpliquée (2020) Guide AUA/ASRM infertilité masculine partie II (2020) Guide ESHRE sur l'infertilité inexpliquée
L’approche du Dr Aksoy
L’approche du Dr Aksoy : L’IIU peut être une première étape raisonnable lorsque au moins une trompe est perméable et que l’infertilité reste légère ou inexpliquée. Elle doit toutefois s’inscrire dans un projet avec des points d’étape. Après trois ou quatre cycles bien conduits, nous réévaluons la stratégie ; une FIV peut être discutée plus tôt lorsque l’âge, la réserve ovarienne, les trompes ou les paramètres spermatiques rendent le temps particulièrement important.
Qu’est-ce que l’insémination avec le conjoint ?
L’IIU dépose des spermatozoïdes préparés dans l’utérus au moment de l’ovulation. Le laboratoire concentre d’abord les spermatozoïdes mobiles, puis un cathéter fin les place près du lieu possible de la fécondation.
Le trajet est plus court, ce qui peut aider lorsqu’un facteur cervical intervient. La fécondation, elle, se fait toujours dans le corps et non au laboratoire (Guide ASRM 2020).
Selon le bilan et la régularité des cycles, l’IIU peut se faire en cycle naturel ou avec une stimulation ovarienne modérée.
À qui l’IIU peut-elle convenir ?
L’IIU raccourcit seulement le trajet : le reste du parcours doit fonctionner. Quatre points se vérifient en premier :
- Trompes : Au moins une trompe doit être libre et capable de fonctionner. Si les deux sont bouchées, l’IIU ne peut pas contourner l’obstacle ; voir trompes de Fallope bouchées.
- Ovulation : L’ovulation se produit spontanément, ou un traitement la rend prévisible.
- Spermatozoïdes mobiles : Après préparation, un nombre suffisant de spermatozoïdes mobiles reste disponible. Le guide AUA/ASRM décrit des chances limitées avec l’IIU en dessous d’environ 5 millions de spermatozoïdes mobiles après préparation ; ce chiffre est un seuil à peser, pas une limite absolue (Guide AUA/ASRM 2020).
- Diagnostic : La cause peut être inexpliquée, liée à un facteur cervical, ou associée à une endométriose légère.
L’IIU peut être une option moins directe lorsque le nombre de spermatozoïdes après préparation est bas. À partir de 38 ans environ, l’ASRM note que, dans l’infertilité inexpliquée, passer directement à la FIV peut être associé à un taux de grossesse plus élevé (Guide ASRM 2020). La première réponse de la FAQ ci-dessous ajoute l’endométriose avancée aux situations qui peuvent modifier la décision. L’article sur l’infertilité masculine et la FIV précise quand le spermogramme change cet équilibre.
Déroulement habituel et cadre de sécurité
L’essentiel du cycle tient dans la préparation et la surveillance. L’insémination elle-même ne dure qu’une à deux minutes.
- Bilan de départ : Une échographie et, si nécessaire, des dosages hormonaux au début du cycle.
- Stimulation et suivi : Si un traitement est prescrit (létrozole ou clomifène, par exemple), la croissance des follicules est suivie à l’échographie.
- Préparation du sperme : Le laboratoire prépare l’échantillon et concentre les spermatozoïdes mobiles.
- Insémination : Un cathéter fin dépose les spermatozoïdes préparés dans l’utérus lors d’un geste bref.
- Suivi : Un dosage sanguin de l’hCG est généralement prévu environ deux semaines après l’insémination.
La sécurité repose sur la surveillance, en particulier lorsque des gonadotrophines (médicaments injectables de FSH et de LH) sont utilisées. Les recommandations de la HFEA et l’avis de l’ASRM sur les grossesses multiples préconisent une surveillance échographique (Recommandations HFEA ; Avis ASRM 2022 sur les grossesses multiples). Chez les femmes de moins de 40 ans traitées sans FIV, l’ASRM conseille d’envisager l’annulation du cycle si plus de deux follicules de 16 mm ou plus, ou plus de trois de 14 mm ou plus, se développent. L’âge et le profil de risque pèsent aussi dans la décision (Avis ASRM 2022 sur les grossesses multiples).
Que signifient les taux de réussite ?
Le repère le plus utile est le taux de grossesse clinique par cycle d’insémination, c’est-à-dire de grossesses confirmées à l’échographie. Le taux de naissance vivante est plus bas, car certaines grossesses n’aboutissent pas.
La chance par cycle tend à diminuer avec l’âge de la femme. Elle dépend aussi de la réponse ovarienne, du diagnostic, du protocole et des paramètres spermatiques : une moyenne de groupe n’est donc pas une prédiction individuelle. L’ASRM comme l’ESHRE tiennent compte de l’âge pour choisir entre IIU et FIV (Guide ASRM 2020 ; Guide ESHRE sur l’infertilité inexpliquée).
Encart des preuves : ce que disent les guides sur la série de 3 à 4 cycles
Le guide ASRM 2020 sur l’infertilité inexpliquée recommande une série habituelle de trois ou quatre cycles d’IIU avec stimulation par un traitement oral (clomifène ou létrozole). Si ces cycles n’aboutissent pas à une grossesse, il recommande une FIV plutôt que de passer à une IIU sous gonadotrophines. Il ne recommande pas l’IIU en cycle naturel comme premier choix habituel en cas d’infertilité inexpliquée (Guide ASRM 2020).
Le guide ESHRE 2023 recommande lui aussi l’IIU avec stimulation ovarienne en première intention dans l’infertilité inexpliquée et décrit comme traitement de première ligne trois à six cycles d’IIU stimulée. Il ne préconise les gonadotrophines qu’à faible dose, avec une surveillance adéquate (Guide ESHRE sur l’infertilité inexpliquée).
Comparaison IIU et FIV : une question de dénominateur
L’IIU et la FIV ne comptent pas la même chose. L’IIU mesure la grossesse clinique par cycle d’insémination. Notre page sur les taux de réussite de la FIV selon l’âge présente les résultats de FIV par transfert d’embryon.
La FIV fonctionne différemment : la fécondation se déroule au laboratoire, les embryons peuvent être évalués avant le transfert, et les trompes ainsi qu’une partie des obstacles à la rencontre ovocyte-spermatozoïde sont contournés. Un chiffre par cycle d’IIU et un chiffre par transfert de FIV répondent donc à deux questions différentes. Côté recommandations, l’ESHRE considère que la FIV n’est probablement pas préférable à l’IIU avec stimulation ovarienne en première intention dans l’infertilité inexpliquée, et laisse le choix à des facteurs comme l’âge et la durée de l’infertilité (Guide ESHRE sur l’infertilité inexpliquée).
Risques et limites
L’IIU est généralement bien tolérée. Trois points méritent d’être abordés avant un cycle stimulé :
- Grossesse multiple : C’est le principal risque des cycles stimulés. Le suivi échographique, et la possibilité d’annuler ou de différer un cycle en cas de réponse trop forte, contribuent à le réduire (Avis ASRM 2022).
- Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) : Ovaires gonflés et douloureux après stimulation. Il est peu fréquent avec les traitements oraux, mais fait l’objet d’une surveillance attentive lorsque des gonadotrophines sont prescrites (Recommandations HFEA).
- Infection et gêne : Une infection après la mise en place du cathéter est très peu fréquente (Recommandations HFEA). De légères crampes peuvent survenir pendant ou juste après le geste.
L’autre limite tient à l’indication : si les quatre points décrits plus haut ne sont pas réunis, le reconnaître tôt évite un long détour.
Quand passer à la FIV ?
Dans l’infertilité inexpliquée, la stratégie est en général revue après trois ou quatre cycles bien conduits, et plus tôt lorsque le temps compte davantage (Guide ASRM 2020). C’est un point d’étape, pas un calendrier que chaque couple devrait suivre jusqu’au bout.
L’âge, la réserve ovarienne, la réponse des ovaires et le nombre de spermatozoïdes mobiles après préparation nourrissent ce bilan. L’AMH est un dosage sanguin qui aide à estimer la réserve ovarienne ; le compte des follicules antraux est le nombre de petits follicules vus à l’échographie.
La discussion peut alors s’orienter vers la FIV, avec une ICSI si le contexte médical l’indique. Les situations habituelles sont les suivantes :
- aucune grossesse après trois ou quatre inséminations bien conduites
- un enjeu de temps lié à l’âge ou à la réserve ovarienne
- une AMH ou un compte de follicules antraux évoquant une réserve ovarienne diminuée
- un nombre total de spermatozoïdes mobiles après préparation inférieur à 5 millions, lorsque les chances avec l’IIU peuvent être limitées et qu’une assistance médicale à la procréation peut être discutée (Guide AUA/ASRM 2020)
Questions fréquentes posées au Dr Aksoy
Quand tentez-vous une IIU s’il reste environ 5 à 10 millions de spermatozoïdes mobiles après préparation, et quand passez-vous d’emblée à la FIV ou à l’ICSI ?
Si nous pouvons obtenir 5 à 10 millions de spermatozoïdes mobiles après préparation, je n’écarte pas complètement l’insémination. Quelques tentatives d’IIU peuvent être raisonnables, notamment lorsque la femme est jeune, que les trompes sont perméables, que l’ovulation est régulière et qu’il n’existe pas d’autre cause majeure d’infertilité.
Je ne me fie pas au seul chiffre. Comptent aussi la mobilité progressive (la capacité des spermatozoïdes à nager vers l’avant), la répétition du résultat d’un prélèvement à l’autre et la durée depuis laquelle le couple essaie d’avoir un enfant.
Chez une femme de 29 ans, avec des trompes perméables et sans autre problème, je peux tenter une IIU avec 7 millions de spermatozoïdes mobiles après préparation. Avec le même résultat spermatique, j’envisagerais plus tôt une FIV si la grossesse se fait attendre depuis longtemps et s’il existe d’autres facteurs féminins.
Lorsque le nombre de spermatozoïdes mobiles après préparation reste inférieur à 5 millions sur plusieurs examens, le succès de l’IIU diminue. Vers 1 à 2 millions, j’envisage en général plus sérieusement une FIV ou une ICSI.
Chez la femme, deux trompes bouchées, une atteinte tubaire nette ou une endométriose avancée peuvent aussi modifier la décision.
Passer à la FIV ne signifie pas toujours qu’une ICSI est nécessaire. Nous choisissons la FIV classique ou l’ICSI selon les caractéristiques du sperme et le reste du bilan du couple. Une morphologie spermatique basse, à elle seule, ne me suffit pas pour proposer une ICSI à tout le monde.
Pour moi, 5 millions de spermatozoïdes mobiles est un seuil important dans la décision, pas une limite absolue. Au-delà du chiffre, il faut évaluer l’ensemble de la situation du couple.
Quel constat vous fait changer de plan avant d’avoir terminé trois ou quatre IIU stimulées ?
En infertilité inexpliquée, nous envisageons en général de passer à la FIV après trois ou quatre inséminations bien planifiées. Mais je ne vois pas ce nombre comme une série à mener obligatoirement à son terme.
Si la première IIU a donné 8 millions de spermatozoïdes mobiles après préparation, et que les tentatives suivantes retombent sans cesse à 1 à 2 millions, je réévalue l’intérêt de répéter le même traitement.
Je n’attends pas non plus d’avoir fait trois ou quatre cycles si une maladie tubaire passée inaperçue, un hydrosalpinx (une trompe dilatée par du liquide) ou une endométriose importante se révèle.
La réponse des ovaires à la stimulation compte aussi. Si trop peu de follicules se développent malgré le traitement, ou au contraire trop, avec un risque de grossesse multiple, il peut falloir changer le plan. Quand de nombreux follicules se développent, je ne poursuis pas l’insémination seulement pour que le cycle ne soit pas perdu. Annuler ce cycle peut être plus sûr.
Si la réserve ovarienne est clairement diminuée, je regarde ensemble la réponse attendue, l’âge et les autres éléments. Un dosage d’AMH bas, à lui seul, ne me fait pas conclure que l’IIU échouera forcément.
Il importe aussi de savoir si les tentatives précédentes ont réellement eu lieu dans de bonnes conditions : ovulation au bon moment, sperme suffisamment préparé, croissance folliculaire adaptée. Compter les IIU « échouées » sans ces informations peut induire en erreur.
Ce qui compte pour moi n’est pas d’avoir fait quatre inséminations. C’est de savoir si continuer la même méthode offre encore au couple une chance réelle de grossesse. Si cette chance a nettement diminué, ou si un nouveau problème a été trouvé, je change le plan plus tôt.
Pourquoi ne proposez-vous pas en routine une IIU en cycle naturel dans l’infertilité inexpliquée, et dans quel cas la discutez-vous encore ?
Je ne propose pas en routine l’IIU en cycle naturel dans l’infertilité inexpliquée, parce que le gain supplémentaire pour les chances de grossesse est assez limité.
Chez ces couples, l’ovulation a déjà lieu, les trompes sont perméables et le spermogramme est considéré comme normal. Dans une IIU en cycle naturel, nous préparons surtout les spermatozoïdes et les déposons dans l’utérus au moment de l’ovulation. Les études n’ont pas montré que cela augmente de façon notable les naissances vivantes par rapport à des relations sexuelles poursuivies les jours fertiles.
En revanche, une stimulation ovarienne contrôlée par un médicament comme le létrozole ou le clomifène, suivie d’une IIU, peut augmenter les chances de grossesse. Il faut alors surveiller le développement de plusieurs follicules et le risque de grossesse multiple.
Est-ce à dire que je n’utilise jamais l’IIU en cycle naturel ? Non : elle peut se discuter dans certaines situations précises. Si le couple a des difficultés à avoir des rapports, ou si l’homme a un problème d’éjaculation, et que la femme ovule normalement avec des trompes perméables, cela peut avoir du sens. L’objectif est alors d’acheminer les spermatozoïdes dans l’appareil génital féminin, pas de traiter une infertilité inexpliquée.
On peut aussi en parler lorsque le couple ne souhaite pas de stimulation, ou que le médicament n’est pas adapté. Dans ce cas, j’explique clairement que le bénéfice attendu de l’IIU en cycle naturel reste limité.
Dans l’infertilité inexpliquée, je trouve plus utile, chez les couples concernés, soit d’attendre un temps une grossesse spontanée, soit, si un traitement est indiqué, de faire une IIU avec stimulation contrôlée.
Sources
- American Society for Reproductive Medicine. Evidence-based treatments for couples with unexplained infertility: a guideline (2020).
- American Society for Reproductive Medicine. Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM guideline part II (2020).
- ESHRE Guideline Group on Unexplained Infertility. Unexplained infertility guideline.
- Human Fertilisation and Embryology Authority. Intrauterine insemination (IUI) treatment guidance.
- American Society for Reproductive Medicine. Multiple gestation associated with infertility therapy: a committee opinion (2022).
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