Traitement de la douleur liée à l’endométriose : options médicales et soins de soutien
À retenir
Le traitement de la douleur liée à l'endométriose est individualisé : antalgiques et traitements hormonaux font partie des options courantes, tandis que les agonistes de la GnRH ou les inhibiteurs de l'aromatase répondent à des situations sélectionnées. Une rééducation pelvi-périnéale, une TCC ou une autre approche de soutien peuvent être discutées, mais aucune ne doit être présentée comme un traitement spécifique établi. Le projet de grossesse doit être pris en compte dès le départ.
Sources clés : Recommandations ESHRE : Endométriose (2022) Essai clinique Diénogest vs Leuproréline (Strowitzki et al., 2010) Recommandations NICE : endométriose et fertilité (NG73)
Pourquoi le traitement doit être individualisé
La douleur de l’endométriose n’a pas une cause unique. L’inflammation, les adhérences ou une atteinte profonde, les modifications des circuits de la douleur et les tensions du plancher pelvien peuvent toutes y contribuer. Leur importance varie d’une patiente à l’autre.
Aucun traitement ne corrige à lui seul tous ces mécanismes. Les recommandations ESHRE 2022 présentent les antalgiques, les traitements hormonaux et la chirurgie comme des options à discuter dans le cadre d’une décision partagée. La prise en charge peut évoluer par étapes, sans imposer le même parcours à toutes les patientes.
Le choix repose en pratique sur quatre éléments :
- L’intensité et la nature de la douleur : dysménorrhée, douleur pelvienne chronique, dyspareunie profonde ou troubles digestifs et urinaires cataméniaux.
- Le projet de grossesse : les traitements hormonaux qui bloquent l’ovulation ne sont pas utilisés pendant une tentative active de conception.
- La tolérance individuelle : saignements, humeur et effets indésirables éventuels.
- Les antécédents médicaux : risque thromboembolique, migraines avec aura, densité osseuse et statut cardiovasculaire.
Votre médecin adapte la stratégie, la molécule et le dosage à votre situation personnelle. Cet article détaille les options validées par la science. Pour une vue d’ensemble, consultez notre guide complet de l’endométriose, notre guide sur le diagnostic de l’endométriose et les symptômes de l’endométriose.
Antalgiques et contraceptifs hormonaux
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les AINS (comme l’ibuprofène ou l’acide méfénamique) sont utilisés à la demande, dès le début des épisodes douloureux.
Ils réduisent la production de prostaglandines et peuvent ainsi soulager les douleurs liées aux règles.
Leur efficacité varie. Une utilisation régulière ou à dose élevée expose à des effets indésirables gastriques, rénaux et cardiovasculaires. Si la douleur persiste, une nouvelle évaluation est préférable à la simple répétition des prises.
Contraceptifs hormonaux combinés (CHC)
L’ESHRE 2022 recommande les contraceptifs hormonaux combinés parmi les options hormonales destinées à soulager la douleur :
- Voies d’administration : pilule œstroprogestative, anneau vaginal ou patch transdermique.
- Schéma continu ou prolongé : la prise en continu (sans arrêt mensuel) peut être proposée, notamment pour réduire la dysménorrhée et les saignements de privation.
- Bénéfices possibles : diminution de la dysménorrhée, des douleurs pelviennes non menstruelles et des douleurs pendant les rapports.
Les contre-indications et précautions habituelles des œstroprogestatifs s’appliquent : antécédent d’accident thromboembolique veineux ou artériel, migraine avec aura, hypertension artérielle non contrôlée et tabagisme après 35 ans. Le choix dépend du profil de risque complet de la patiente.
Progestatifs
Diénogest 2 mg par jour
Le diénogest est un progestatif oral utilisé pour traiter les douleurs liées à l’endométriose.
Dans un essai randomisé de 24 semaines, le diénogest a réduit la douleur de façon comparable à la leuproréline, avec une évolution plus favorable de la densité minérale osseuse pendant la période étudiée (Strowitzki et al., 2010). Cette comparaison ne permet pas de conclure à une équivalence générale de tous les progestatifs avec tous les agonistes de la GnRH.
Des saignements irréguliers sont fréquents, surtout au début du traitement, et une aménorrhée peut survenir. Certaines patientes signalent aussi une variation du poids ou de l’humeur. La tolérance étant personnelle, un effet gênant mérite d’être discuté plutôt que simplement supporté.
Autres options progestatives
- Système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNG) : libère du lévonorgestrel dans l’utérus et fait partie des options recommandées par l’ESHRE pour réduire la douleur. Il peut convenir lorsqu’une contraception est également souhaitée ou que la prise quotidienne de comprimés est difficile.
- Implant sous-cutané à l’étonogestrel : offre une contraception progestative continue sur trois ans sans apport d’œstrogène.
- Progestatifs oraux classiques : acétate de noréthistérone ou acétate de médroxyprogestérone, selon les antécédents et la tolérance de la patiente.
Le choix repose sur le profil de saignement souhaité, le besoin contraceptif, l’adhésion au traitement et les éventuels effets indésirables.
Agonistes de la GnRH et traitement hormonal compensateur
Les agonistes de la GnRH (leuproréline, triptoréline, goséréline ou nafaréline) mettent temporairement l’axe ovarien au repos. La baisse des œstrogènes peut réduire la douleur, mais elle explique aussi une partie des effets indésirables.
Ces molécules peuvent réduire les douleurs sévères, mais leur hypo-œstrogénie entraîne des effets secondaires notables : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sécheresse vaginale, troubles de l’humeur et perte de densité minérale osseuse en l’absence de protection.
Plusieurs points doivent être discutés avant la prescription :
- Place dans le traitement : l’ESHRE conseille de les envisager en deuxième intention en raison de leurs effets indésirables.
- Traitement hormonal compensateur, ou add-back : cette association doit être envisagée pour limiter les symptômes liés au manque d’œstrogènes et la perte osseuse. Sa composition et son calendrier dépendent de la molécule, des contre-indications et des recommandations locales.
- Durée : il n’existe pas une durée unique applicable à toutes les patientes. Elle dépend du produit, de la réponse, du traitement compensateur et du profil de risque.
- Surveillance osseuse : une ostéodensitométrie (DMO) peut être réalisée en cas d’antécédents ostéopéniques ou de traitement prolongé.
Inhibiteurs de l’aromatase : une option de niche
Les inhibiteurs de l’aromatase (létrozole, anastrozole) réduisent la production d’œstrogènes. L’ESHRE les réserve aux douleurs qui persistent malgré les autres traitements médicaux ou chirurgicaux.
- Chez la femme ménopausée : leur utilisation peut être discutée au cas par cas par un spécialiste en cas de récidive douloureuse sur endométriose résiduelle, car les données sont limitées.
- Chez la femme en âge de procréer : ils sont associés à un traitement qui bloque la stimulation ovarienne, comme un progestatif, un contraceptif oral ou, selon le contexte, un agoniste ou antagoniste de la GnRH. Le choix tient compte du projet de grossesse et des risques individuels.
Cette prescription spécialisée demeure hors AMM dans plusieurs pays et reste réservée aux cas réfractaires suivis dans des centres experts.
Approches intégratives et pluridisciplinaires
La prise en charge de l’endométriose ne repose pas uniquement sur les molécules hormonales. Des approches de soutien peuvent être discutées lorsque la douleur chronique, la composante musculaire ou le retentissement psychologique le justifient ; les données ne permettent pas de présenter une méthode non médicamenteuse comme traitement spécifique établi.
Kinésithérapie du plancher pelvien
Lorsqu’une composante musculaire est retrouvée à l’examen, une rééducation pelvi-périnéale peut être proposée pour travailler le tonus, la coordination et le relâchement. Le kinésithérapeute adapte les techniques, par exemple le travail manuel ou le biofeedback, aux constatations cliniques. Cette prise en charge vise la composante musculaire de la douleur, pas les lésions d’endométriose elles-mêmes.
Thérapies cognitivo-comportementales (TCC)
Les TCC peuvent offrir des outils concrets pour faire face à la douleur chronique, à l’anxiété anticipatoire, aux troubles du sommeil ou au retentissement émotionnel. Elles complètent la prise en charge ; elles ne remplacent ni l’évaluation médicale ni le traitement de la cause identifiée.
Acupuncture
Les données sur l’acupuncture restent limitées et ne permettent pas d’en faire un traitement de référence de l’endométriose. Si elle est choisie, elle doit rester une approche d’appoint et ne pas se substituer aux traitements médicaux validés.
Alimentation et micronutrition
Aucun régime spécifique « anti-endométriose » n’a démontré de façon solide qu’il réduisait les lésions ou la douleur. Une alimentation équilibrée peut soutenir l’état général et le confort digestif. Les compléments alimentaires (curcuma, oméga-3, vitamine D, magnésium) peuvent être discutés selon les besoins et les carences, mais ne remplacent pas une prise en charge médicale structurée.
Cas particulier de l’adolescente
Les symptômes d’endométriose peuvent débuter dès les premières règles. Une échographie normale n’exclut pas la maladie, notamment lorsqu’elle est superficielle, et des symptômes persistants justifient une évaluation.
Une dysménorrhée sévère qui entraîne un absentéisme scolaire répété, des passages aux urgences ou une résistance aux antalgiques usuels doit faire suspecter une endométriose précoce.
L’ESHRE 2022 propose notamment :
- Traitement hormonal précoce comme première option hormonale : prescription d’un contraceptif combiné ou d’un progestatif (par voie systémique ou SIU-LNG), selon l’évaluation et les préférences de l’adolescente.
- Prudence chirurgicale : si l’imagerie est négative et que les traitements médicaux n’ont pas été efficaces, une cœlioscopie diagnostique peut être envisagée dans un centre expérimenté, avec un souci constant de préserver la réserve ovarienne future.
- Accompagnement global : écoute attentive, soutien scolaire et explications claires sur la chronicité de l’affection.
L’approche du Dr Aksoy
L’approche du Dr Aksoy : Concilier contrôle de la douleur et projet parental
« Face à des douleurs d’endométriose invalidantes, l’intensité de la douleur ne dicte pas à elle seule la conduite à tenir. Deux éléments orientent toujours ma décision : le risque d’atteinte d’organes et le projet de grossesse, avec son calendrier.
Les traitements hormonaux qui bloquent l’ovulation — notamment les contraceptifs combinés, le diénogest et les agonistes de la GnRH — ne sont pas utilisés pendant une tentative active de conception. Le calendrier du projet parental change donc la discussion.
Si une grossesse est le projet immédiat, nous discutons une évaluation de la fertilité adaptée à l’âge du couple, à son histoire et à la durée des essais. Une attente surveillée, une chirurgie ou une assistance à la conception peuvent être envisagées selon la situation ; le choix n’est pas automatique. Le traitement hormonal seul n’améliore pas les chances de grossesse spontanée pendant une tentative de conception.
Si la patiente ne souhaite pas de grossesse à court terme, les options médicales peuvent être ajustées selon la réponse et les préférences. Une rééducation pelvi-périnéale peut être utile si l’examen retrouve une composante musculaire. Si un agoniste de la GnRH devient nécessaire, un traitement hormonal compensateur doit être discuté dès le départ selon la molécule et le profil de risque.
Enfin, la chirurgie n’est pas un passage obligé pour calmer une douleur. Une prise en charge spécialisée peut la discuter en cas d’atteinte profonde d’un organe, de symptômes persistants ou de problème de fertilité, après examen des bénéfices, des risques, des alternatives et du projet parental. »
— Dr. Senai Aksoy
En pratique
- Options courantes au début : antalgiques selon les besoins et/ou traitement hormonal, selon les symptômes, les préférences et les contre-indications.
- Options progestatives : diénogest, SIU-LNG, implant ou autre progestatif selon les préférences de saignement, le besoin contraceptif et les effets indésirables.
- Autres options médicales : un traitement par GnRH peut être envisagé lorsque les premières options sont inefficaces ou mal tolérées, avec une discussion individualisée du traitement compensateur et de la durée.
- Inhibiteurs de l’aromatase : Option spécialisée réservée aux situations complexes réfractaires.
- Soins intégrés : rééducation pelvi-périnéale et soutien psychologique/TCC peuvent être discutés lorsque la composante musculaire ou chronique est identifiée.
- Individualisation : Le choix dépend toujours de vos objectifs de fertilité, de votre tolérance et de votre bilan de santé global.
FAQ
Quel est le traitement de première intention pour soulager la douleur ?
Les AINS peuvent être proposés ponctuellement lors des poussées douloureuses. Pour le traitement hormonal, un contraceptif combiné — parfois utilisé en continu, selon les symptômes et les préférences — fait partie des options de première intention de l’ESHRE 2022.
Le diénogest fait-il prendre du poids ?
Une variation du poids peut être observée chez certaines patientes, mais elle n’est pas systématique. Des saignements irréguliers sont fréquents, surtout au début ; ils peuvent diminuer, persister ou évoluer vers une aménorrhée. Un effet gênant mérite d’être discuté avec le prescripteur.
Les agonistes de la GnRH provoquent-ils une perte de masse osseuse ?
Oui, une diminution de la densité osseuse peut survenir avec l’hypo-œstrogénie. Un traitement hormonal compensateur, ou add-back, peut être indiqué pour limiter les symptômes et la perte osseuse ; sa composition, sa durée et la surveillance dépendent de la molécule et du profil de risque.
Peut-on débuter une grossesse sous traitement médical de l’endométriose ?
Les traitements hormonaux qui bloquent l’ovulation ne sont pas utilisés pendant une tentative active de conception. Si vous désirez concevoir, discutez avec votre médecin du moment et de la manière d’adapter le traitement, sans l’arrêter seule. Le NICE précise que ces traitements n’ont pas d’effet négatif permanent sur la fertilité future.
L’alimentation peut-elle remplacer les traitements médicaux ?
Non. Aucun régime alimentaire spécifique n’a prouvé sa capacité à faire régresser les lésions d’endométriose. Une alimentation saine et équilibrée peut contribuer au bien-être général et au confort digestif, mais elle s’intègre en complément des traitements médicaux validés, sans les remplacer.
En quoi la kinésithérapie pelvienne est-elle utile ?
Elle peut aider à prendre en charge une composante musculaire ou myofasciale de la douleur. Une rééducation pelvi-périnéale adaptée peut travailler les contractures et les tensions responsables de douleurs lors des rapports ou d’une pesanteur quotidienne.
Que faire si les traitements médicamenteux ne suffisent pas ?
Lorsque les traitements médicaux ne permettent pas un contrôle satisfaisant de la douleur, une évaluation spécialisée peut discuter une cœlioscopie, notamment en présence d’une endométriose profonde documentée. La décision dépend aussi des organes concernés, du projet de fertilité, des risques opératoires et des alternatives.
Références
- Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open 2022;2022(2):hoac009.
- Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, et al. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. Hum Reprod 2010;25(3):633–641.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Endometriosis: diagnosis and management (NG73). Actualisé 2024.
- Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Fiche d’information sur l’endométriose. 2025.
- Guerriero S, Condous G, van den Bosch T, et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis: IDEA consensus opinion. Ultrasound Obstet Gynecol 2016;48(3):318–332.
Ajouter comme source préférée sur Google
Vous pouvez ajouter draksoyivf.com parmi vos sources d'informations médicales préférées sur Google.
Le contenu a été créé par Dr. Senai Aksoy et approuvé médicalement.