IMSI, PICSI et MACS en FIV : le point sur les preuves cliniques
À retenir
Selon les grands essais cliniques et les revues Cochrane, l'IMSI, la PICSI et la MACS n'augmentent pas de façon démontrée les chances de naissance vivante par rapport à une ICSI classique. La mise à jour Cochrane de 2026 conclut que la PICSI réduit probablement un peu les fausses couches (certitude modérée), sans augmenter les naissances. L'ESHRE et la HFEA déconseillent leur usage systématique, et l'AUA/ASRM ne recommande pas le test de fragmentation de l'ADN spermatique lors du premier bilan.
Sources clés : Recommandations ESHRE sur les options complémentaires en AMP (2023) Essai clinique HABSelect : PICSI vs ICSI classique (The Lancet 2019) Évaluation HFEA : classement feu tricolore de la PICSI
Techniques de sélection des spermatozoïdes : explications du Dr. Senai Aksoy
Cette vidéo a été enregistrée en français. Des sous-titres en anglais et en arabe sont disponibles dans les réglages du lecteur YouTube.
Lorsque vous préparez un parcours de fécondation in vitro (FIV), la grille du laboratoire mentionne parfois des étapes optionnelles comme l’IMSI, la PICSI ou la MACS. Toutes visent à affiner le choix du spermatozoïde avant l’injection intracytoplasmique (ICSI).
Ce qui compte en pratique n’est pas le principe affiché sur la paillasse, mais le résultat concret pour le couple. En recherche médicale, on distingue la grossesse clinique (une grossesse visible à l’échographie) de la naissance vivante (mettre au monde un enfant vivant). D’après les recommandations 2023 de l’ESHRE sur les options complémentaires en AMP, aucune de ces trois méthodes n’a démontré une hausse fiable des naissances par rapport à l’ICSI classique.
Ce qui distingue l’IMSI, la PICSI et la MACS de l’ICSI classique
Dans une ICSI classique, l’embryologiste observe les spermatozoïdes mobiles au microscope inversé à un grossissement de 200 à 400 fois. Il retient un spermatozoïde mobile d’aspect normal, puis l’introduit dans l’ovocyte à l’aide d’une micropipette.
L’IMSI, la PICSI et la MACS ajoutent un filtre préalable fondé sur trois mécanismes distincts.
- L’IMSI (injection intracytoplasmique après sélection morphologique). Recourt à une optique numérique grossissant de 6 000 à 10 000 fois afin d’inspecter la tête du spermatozoïde en temps réel. Le but est d’écarter ceux qui présentent de grandes vacuoles nucléaires (petites cavités associées à des défauts de compaction de la chromatine).
- La PICSI (injection intracytoplasmique physiologique). Dépose le sperme sur une boîte recouverte d’acide hyaluronique, une substance naturellement présente autour de l’ovocyte. Les spermatozoïdes matures s’y fixent plus volontiers et ont présenté moins de lésions de l’ADN dans certaines études de laboratoire.
- La MACS (tri cellulaire par billes magnétiques). Fait passer l’échantillon à travers des microbilles magnétiques couplées à l’annexine V. Ces billes retiennent les spermatozoïdes exprimant en surface la phosphatidylsérine, un marqueur précoce de mort cellulaire programmée (apoptose).
Trier les spermatozoïdes selon leur finesse optique, leur capacité de liaison ou leurs marqueurs membranaires repose sur une idée cohérente. Toutefois, améliorer un paramètre en boîte de culture ne suffit pas à obtenir davantage d’enfants nés à terme.
| Méthode | Critère de tri au laboratoire | Résultat principal face à l’ICSI classique | Position ESHRE (2023) / HFEA |
|---|---|---|---|
| ICSI classique | Examen à 200–400× de la mobilité et de la forme | Référence standard | Prise en charge habituelle en ICSI |
| IMSI | Optique à 6 000–10 000× ciblant les vacuoles de la tête | Effet incertain sur les naissances (Cochrane 2020) | ESHRE : non systématique ; HFEA : gris |
| PICSI | Liaison à l’acide hyaluronique sur boîte dédiée | Pas plus de naissances ; probablement un peu moins de fausses couches (Cochrane 2026) | ESHRE : non systématique ; HFEA : noir |
| MACS | Billes magnétiques (annexine V) ciblant les marqueurs d’apoptose | Aucune comparaison randomisée dans la Cochrane 2026 ; impact clinique limité en registre (IVIRMA 2021) | ESHRE : non systématique ; HFEA : non classée |
Ce que montre la recherche clinique
Pour savoir si une technique aide réellement les couples, la médecine s’appuie sur des essais randomisés (où le groupe est attribué par tirage au sort) et sur des revues systématiques ou méta-analyses qui regroupent plusieurs essais.
1. Données sur l’IMSI : fort grossissement, naissances inchangées
Examiner un spermatozoïde à 10 000 fois peut sembler rassurant. Pourtant, la revue systématique Cochrane 2020 consacrée à l’IMSI, portant sur 13 essais randomisés et 2 775 couples, n’a pas mis en évidence de hausse claire du taux de naissances par rapport à l’ICSI classique, avec un niveau de preuve jugé très faible.
Le groupe de travail ESHRE 2023 relève par ailleurs que la recherche minutieuse des vacuoles allonge la durée de manipulation au laboratoire, sans qu’un bénéfice clinique ni un effet délétère sur les embryons n’aient été établis.
Encart : chiffres de la revue Cochrane 2020 sur l'IMSI
Dans Teixeira et al. (2020), 13 essais randomisés (2 775 couples) comparaient l’IMSI à l’ICSI classique, mais seuls 5 essais (929 couples) suivaient les grossesses jusqu’à l’accouchement.
- Naissance vivante : le risque relatif (RR) groupé s’établissait à 1,11, avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,89 à 1,39 (niveau de certitude très faible). Un risque relatif de
1,00traduit l’absence d’écart ; comme la fourchette traverse1,00, les données restent compatibles aussi bien avec une légère baisse qu’avec un gain modeste. - Fausses couches : les effectifs trop restreints n’ont pas permis de dégager une conclusion solide.
2. Données sur la PICSI : pas de gain de naissances, probablement un peu moins de fausses couches
L’évaluation la plus robuste de la PICSI provient de l’essai multicentrique britannique HABSelect (Miller et al., The Lancet 2019), mené auprès de 2 772 couples dans 16 centres britanniques. Le taux d’accouchement à terme atteignait 27,4 % avec la PICSI contre 25,2 % en ICSI classique — un écart faible, non statistiquement significatif (c’est-à-dire compatible avec le seul hasard).
Parmi les critères secondaires, le taux de fausse couche clinique rapporté à l’ensemble des couples inclus était plus bas dans le bras PICSI (4,3 % contre 7,0 %). La mise à jour Cochrane de juin 2026 sur la sélection spermatique avancée (Garg et al.) a regroupé deux essais. Elle conclut que la PICSI réduit probablement un peu les fausses couches (certitude modérée), sans gain net sur les naissances vivantes (certitude faible). L’essai HABSelect ayant été conçu pour mesurer l’accouchement à terme et non la fausse couche, il s’agit d’un résultat secondaire, et les naissances n’ont pas augmenté.
Encart : chiffres d'HABSelect et de la revue Cochrane sur la PICSI
- Critère principal d’HABSelect (Miller et al., 2019) : sur les 2 752 couples analysés, une naissance à terme (37 semaines ou plus) est survenue chez 379 couples sur 1 381 (27,4 %) en PICSI contre 346 sur 1 371 (25,2 %) en ICSI classique (odds ratio [OR] 1,12, IC à 95 % 0,95–1,34 ; un rapport de cotes proche de
1,00indique des probabilités voisines). - Critère secondaire sur les fausses couches : une fausse couche clinique a été enregistrée chez 60 couples sur 1 381 (4,3 %) en PICSI contre 96 sur 1 371 (7,0 %) en ICSI classique (OR 0,61, IC à 95 % 0,43–0,84). Le dénominateur regroupe ici tous les couples randomisés et non les seules femmes enceintes, ce qui explique des pourcentages numériquement bas.
- Revue Cochrane (Garg et al., 2026) : naissance vivante, RR 1,09 (IC à 95 % 0,97–1,24 ; 1 essai, 2 772 participants ; certitude faible). Fausse couche par femme randomisée, RR 0,59 (IC à 95 % 0,44–0,80 ; 2 essais, 3 327 participants ; certitude modérée).
3. Données sur la MACS : peu d’essais randomisés et grand registre clinique
Les essais randomisés évaluant la MACS restent rares. Le résumé des résultats de la mise à jour Cochrane de 2026 (cinq essais, 3 752 femmes) ne rapporte aucune comparaison MACS contre ICSI. Cette mise à jour a aussi retiré quatre études antérieures en raison de doutes sur la fiabilité de leurs données.
Une équipe des cliniques IVIRMA en Espagne a également publié une vaste étude de cohorte rétrospective — analysant a posteriori les dossiers déjà enregistrés — portant sur 48 586 cycles d’ICSI avec ovocytes propres (Gil Juliá et al., 2021). Les taux classiques de grossesse et d’accouchement par transfert ne différaient pas significativement entre la MACS et la préparation habituelle. Une légère hausse statistique n’apparaissait que dans les modèles cumulés par ovocyte injecté ou par embryon transféré. Les auteurs eux-mêmes jugeaient cet écart d’un intérêt clinique limité.
Encart : chiffres Cochrane et registre IVIRMA sur la MACS
- Données randomisées (Garg et al., 2026) : le résumé des résultats de la mise à jour ne présente aucune comparaison MACS contre ICSI. La version 2019 (Lepine et al.) avait rapporté les naissances d’un seul essai (62 couples) : RR 1,95 (IC à 95 % 0,89–4,29 ; très faible certitude).
- Registre clinique (Gil Juliá et al., 2021, Biology 2021;10(5):430) : comparaison de 46 807 cycles d’ICSI standard et 1 779 cycles avec MACS en ovocytes autologues (total 48 586 cycles). Aucun gain significatif n’a été observé sur les taux bruts par transfert ; par ailleurs, une analyse rétrospective ne permet jamais d’écarter totalement les biais de sélection liés aux profils des couples à qui la MACS a été proposée.
Recommandations professionnelles, avis des autorités et sécurité
Comme ces étapes supplémentaires alourdissent le travail de paillasse et le coût d’une FIV sans gain établi pour l’ensemble des patients, les sociétés savantes appellent à la retenue.
- ESHRE (2023). Ses recommandations de bonne pratique indiquent que l’IMSI, la PICSI et la MACS ne sont pas recommandées en pratique courante.
- Feu tricolore de la HFEA (Royaume-Uni). L’autorité britannique classe la PICSI en « noir » pour les chances d’avoir un bébé en ICSI lors d’une infertilité masculine (des données de qualité modérée ou élevée montrent l’absence d’effet), et en « gris » pour la baisse des fausses couches chez les femmes de plus de 35 ans. Elle classe l’IMSI en « gris » (données insuffisantes pour évaluer son efficacité).
- AUA/ASRM (2024). Le guide américain sur l’infertilité masculine déconseille le dosage systématique de la fragmentation de l’ADN spermatique lors du bilan initial d’un couple. En revanche, face à des fausses couches à répétition, il recommande d’évaluer le partenaire masculin par un caryotype et une mesure de la fragmentation de l’ADN spermatique.
Sécurité et données sur les anomalies congénitales
Ces trois techniques trient les spermatozoïdes dans la boîte avant la micro-injection sans modifier directement l’ovocyte ni l’embryon. Les études publiées ne montrent pas de signal clair d’augmentation des malformations congénitales, même si le recul prospectif demeure limité.
Dans son rapport de 2023, l’ESHRE souligne le manque de données de sécurité spécifiques pour l’IMSI et la MACS. De son côté, la HFEA britannique ne relève pas de risque connu supplémentaire pour l’IMSI au-delà des risques habituels liés à l’ICSI elle-même.
Dans quels cas ces options peuvent-elles être discutées ?
Certains résultats biologiques ou antécédents de cycle amènent parfois à aborder ces techniques en consultation. Même dans ces contextes, la recherche et la correction des causes traitables passent avant le changement d’outil au laboratoire.
Fragmentation élevée et persistante de l’ADN spermatique
Les tests de fragmentation utilisent des méthodes et des seuils variables selon les laboratoires ; un chiffre isolé demande donc à être recontrôlé et replacé dans son contexte. Le médecin recherche d’abord les facteurs réversibles : varicocèle clinique, tabagisme, exposition à la chaleur, épisode fébrile ou infectieux récent et prise médicamenteuse. Nos dossiers sur les moyens d’améliorer la qualité du sperme et sur le choix entre opération de la varicocèle et FIV/ICSI détaillent cette démarche. Si la fragmentation reste élevée lors d’un contrôle après correction de ces facteurs, la PICSI ou la MACS peuvent être évoquées. Aucune des deux n’a toutefois démontré d’amélioration de la qualité embryonnaire ou des naissances dans ce groupe.
Fausses couches à répétition inexpliquées
Après plusieurs pertes de grossesse, le bilan explore en parallèle les facteurs utérins, hormonaux, thrombotiques et chromosomiques parentaux ainsi que la fragmentation de l’ADN spermatique (AUA/ASRM 2024). Certains praticiens discutent de la PICSI au vu de la baisse des fausses couches observée dans HABSelect et dans la mise à jour Cochrane 2026, sans la présenter comme un traitement établi des fausses couches à répétition.
Tératozoospermie sévère après échec de fécondation en ICSI
Un taux de formes typiques à 0 % au spermogramme ne doit pas être confondu avec l’absence totale de spermatozoïdes dans l’éjaculat — une situation distincte abordée dans notre guide sur l’azoospermie et la micro-TESE. Lorsque des anomalies sévères de la tête spermatique s’associent à un échec antérieur inexpliqué de fécondation en ICSI malgré des ovocytes matures, certaines équipes discutent de l’IMSI au cas par cas.
L’approche du Dr. Aksoy
L’approche du Dr. Aksoy : la rigueur scientifique face à la surenchère technique
« Je ne propose jamais l’IMSI, la PICSI ou la MACS sous forme d’options groupées systématiques. Une fragmentation d’ADN élevée, des fausses couches à répétition ou une tératozoospermie ne constituent pas un feu vert automatique pour multiplier les options de laboratoire.
Ma priorité est d’abord de vérifier si l’élévation de la fragmentation de l’ADN est réelle et persistante, puis de traiter les causes sous-jacentes : varicocèle clinique, tabagisme, exposition thermique, traitements en cours, infections et mode de vie. En cas de fausses couches répétées, il est tout aussi indispensable d’explorer les facteurs maternels, utérins et chromosomiques.
Chez des couples rigoureusement sélectionnés, je peux discuter de la PICSI comme d’une option, en expliquant que son effet sur les fausses couches reste incertain et que son bénéfice sur la naissance vivante n’est pas démontré. La MACS est réservée à des protocoles très spécifiques. L’IMSI n’est envisagée qu’en cas d’échec antérieur inexpliqué de fécondation en ICSI associé à une tératozoospermie sévère — jamais uniquement parce que la morphologie est à 0 %.
Aux couples qui souhaitent essayer toutes les options disponibles, je rappelle qu’un échec passé ne signifie pas qu’une intervention décisive a été oubliée au laboratoire. Empiler des techniques sans preuves solides alourdit la facture sans apporter de clarté médicale. Nous discutons honnêtement des données, des coûts et de la possibilité de réaliser une ICSI classique de haute qualité — et nous ne modifions la prise en charge que lorsqu’une raison médicale précise le justifie. »
— Dr. Senai Aksoy
Questions fréquentes posées au Dr. Aksoy
PICSI ou ICSI classique ? La PICSI fait-elle vraiment la différence en cas d’altération de l’ADN spermatique ou après des tentatives infructueuses ?
Dans l’ICSI classique, l’embryologiste sélectionne un spermatozoïde approprié au microscope et l’injecte dans l’ovocyte. Avec la PICSI, nous nous appuyons sur la capacité du spermatozoïde à se lier à l’acide hyaluronique. Cette propriété peut nous aider à sélectionner des spermatozoïdes plus matures et présentant moins de lésions de l’ADN, mais elle ne garantit pas que l’ADN du spermatozoïde soit sain.
Les grandes études n’ont pas montré que la PICSI augmentait de façon nette les chances de naissance vivante par rapport à l’ICSI classique. Certaines données suggèrent toutefois qu’elle pourrait réduire dans une certaine mesure le risque de fausse couche.
Je peux envisager l’option de la PICSI en particulier lorsque la fragmentation de l’ADN spermatique est élevée ou en cas de fausses couches à répétition. Mais j’examine d’abord les causes susceptibles d’expliquer ces lésions de l’ADN ainsi que les résultats des traitements précédents. Je n’estime pas nécessaire de passer à la PICSI simplement parce qu’une tentative de FIV a échoué. Elle peut se discuter chez certains patients sélectionnés, mais même dans ces groupes, un avantage certain en matière de naissance vivante n’est pas démontré.
Lorsque la morphologie spermatique est à 0 %, l’IMSI donne-t-elle de meilleurs résultats que l’ICSI classique ?
Un taux de formes normales à 0 % au spermogramme inquiète beaucoup les patients. Ce résultat ne veut toutefois pas dire qu’il n’y a aucun spermatozoïde utilisable ni qu’obtenir une grossesse est forcément impossible. L’évaluation de la forme des spermatozoïdes repose sur des critères précis, et les résultats peuvent varier d’un laboratoire à l’autre.
Avec l’IMSI, nous observons les spermatozoïdes à un grossissement bien plus élevé qu’en ICSI classique, ce qui nous permet de repérer de fines différences, notamment au niveau de la tête. Mais voir plus de détails ne veut pas forcément dire que nous sélectionnons un spermatozoïde plus sain ni que nous obtiendrons davantage de bébés en bonne santé.
Les études menées chez des hommes présentant des anomalies morphologiques sévères n’ont pas démontré de façon fiable que l’IMSI augmentait le taux de naissance vivante par rapport à l’ICSI classique.
Chez un patient dans cette situation, j’évalue d’abord la numération spermatique, la mobilité et le type d’anomalie morphologique. En particulier, si la même anomalie de structure touche la totalité des spermatozoïdes, cela doit faire l’objet d’une exploration à part entière. Je ne considère pas l’IMSI comme supérieure à l’ICSI classique du seul fait d’une morphologie à 0 %.
Vaut-il la peine de payer un supplément de laboratoire pour l’IMSI, la PICSI ou la MACS ?
Lorsque mes patients me demandent si l’une de ces méthodes leur donnera davantage de chances de grossesse, je cherche d’abord à comprendre ce que nous essayons de corriger. L’IMSI examine les spermatozoïdes à fort grossissement, la PICSI sélectionne ceux qui sont capables de se lier à l’acide hyaluronique, et la MACS cherche à écarter ceux qui portent certains marqueurs de mort cellulaire. Autrement dit, les trois techniques ne font pas la même chose.
Il n’est toutefois pas démontré que ces méthodes augmentent les chances de naissance vivante chez tous les patients par rapport à l’ICSI classique. S’il existe certaines données suggérant que la PICSI pourrait diminuer le risque de fausse couche, les résultats restent plus incertains pour l’IMSI et la MACS.
Ma décision repose sur les détails du spermogramme, les éventuels résultats de fragmentation de l’ADN, le déroulement de la fécondation et du développement embryonnaire lors des tentatives précédentes, ainsi que l’expérience du laboratoire.
Je n’estime pas nécessaire de payer des frais élevés pour des actes complémentaires qui ne ciblent pas un problème précis et ne sont proposés qu’au motif d’une technologie plus avancée. Nous pouvons en discuter dans certaines situations ciblées, mais nous ne pouvons pas dire à l’avance avec certitude dans quelle mesure le patient en tirera bénéfice.
Références
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- ESHRE Add-ons Working Group; Lundin K, Bentzen JG, Bozdag G, et al. Good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine. Hum Reprod 2023;38(11):2062–2104. PMID : 37747409 ; doi:10.1093/humrep/dead184.
- Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA). Évaluation de la PICSI (classement feu tricolore). Consulté le 2 novembre 2026.
- Human Fertilisation and Embryology Authority (HFEA). Évaluation de l’IMSI (classement feu tricolore). Consulté le 2 novembre 2026.
- Brannigan RE, Hermanson L, Kaczmarek J, Kim SK, Kirkby E, Tanrikut C. Updates to male infertility: AUA/ASRM guideline (2024). J Urol 2024;212(6):789–799. doi:10.1097/JU.0000000000004180.
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