Varicocèle : faut-il opérer d'abord ou passer à la FIV/ICSI ?

À retenir

Une varicocèle clinique ne doit pas toujours être traitée. Une réparation peut se discuter quand elle est palpable, que le spermogramme est anormal et que le couple peut attendre environ 3 à 6 mois. Si l'âge, la réserve ovarienne ou un autre facteur féminin majeur rend le délai coûteux, la FIV/ICSI est souvent plus pragmatique d'emblée.

Sources clés : AUA/ASRM — Recommandations 2024 sur l'infertilité masculine · EAU — Infertilité masculine et varicocèle · Revue systématique 2025 de la réparation avant assistance médicale à la procréation

Varicocèle : faut-il opérer d’abord ou passer à la FIV/ICSI ?

Une varicocèle est fréquente. Sa simple présence ne signifie pas qu’une opération est nécessaire. La vraie question se pose lorsqu’un couple consulte pour infertilité et que le spermogramme n’est pas rassurant. L’enjeu n’est alors pas seulement de choisir entre chirurgie et FIV, mais de savoir si traiter d’abord le facteur masculin a des chances d’améliorer le parcours vers la grossesse. Les recommandations AUA/ASRM et EAU aident à cadrer cette discussion.

Repère rapide

• Réparation à discuter en premier : varicocèle palpable, spermogramme anormal et possibilité réelle d’attendre environ 3 à 6 mois.
• FIV/ICSI souvent plus pragmatique d’emblée : âge ou réserve ovarienne créant une pression temporelle, infertilité déjà longue ou atteinte sévère de la production spermatique.

Qu’appelle-t-on une varicocèle clinique ?

Pour la fertilité, la distinction essentielle est de savoir si la varicocèle est clinique, c’est-à-dire palpable à l’examen — et non seulement signalée à l’échographie.

Les recommandations de l’EAU déconseillent de réparer une varicocèle sous-clinique (détectée seulement à l’imagerie), ainsi que lorsque le spermogramme est normal.

Comment la varicocèle peut-elle affecter la fertilité ?

Plusieurs mécanismes sont discutés :

• une augmentation de la température scrotale
• un stress oxydatif plus important
• une altération de la production ou de la fonction des spermatozoïdes
• chez certains hommes, une hausse de la fragmentation de l’ADN spermatique

La fragmentation de l’ADN spermatique désigne des cassures ou des dommages dans l’ADN porté par les spermatozoïdes. C’est un résultat de laboratoire possible, pas un diagnostic.

Toute anomalie du spermogramme ne s’explique pas par la varicocèle. En revanche, une varicocèle clinique peut peser dans le bilan d’infertilité masculine.

Chez qui une réparation peut-elle se discuter ?

La réparation est surtout envisagée quand trois éléments sont réunis :

• une infertilité du couple
• une varicocèle palpable ou clinique
• un spermogramme anormal

C’est la situation la plus proche de ce que retiennent les recommandations de l’AUA/ASRM et de l’EAU. En pratique, on la discute surtout s’il reste assez de temps pour observer une éventuelle amélioration du spermogramme, et si l’âge ou la réserve ovarienne de la partenaire ne poussent pas à commencer rapidement une FIV.

La recommandation AUA/ASRM exclut toutefois les hommes azoospermiques de cette indication de routine. L’EAU demande aussi que l’infertilité soit autrement inexpliquée et que la partenaire ait une bonne réserve ovarienne. Ces critères sont un point de départ pour une discussion individuelle.

Dans ma pratique, la fenêtre d’attente est habituellement d’environ 3 à 6 mois. Cela sert à réévaluer le spermogramme : ce n’est pas une promesse de grossesse dans ce délai. Si le couple vise une conception spontanée, il peut falloir plus longtemps ; les recommandations de l’EAU rapportent souvent les grossesses spontanées dans les 6 à 12 mois suivant la réparation.

À partir de 35–38 ans environ, ou en cas de réserve diminuée ou d’infertilité déjà longue, je privilégie en général la FIV/ICSI directe afin de ne pas perdre ce temps. Ces âges sont des repères pratiques en consultation, pas des seuils universels ; le contexte clinique global du couple décide.

Si la réparation reste cliniquement indiquée, elle peut parfois être menée en parallèle, mais elle ne doit pas retarder une assistance médicale à la procréation (AMP) dont le calendrier est serré. La question qui compte est de savoir si le couple peut attendre sans risque.

Quand la FIV/ICSI peut être plus logique d’emblée

Passer directement à la FIV (fécondation in vitro) ou à la FIV avec ICSI (injection d’un spermatozoïde dans l’ovocyte) peut être plus réaliste lorsque :

• l’âge de la partenaire crée une contrainte de temps
• la réserve ovarienne est diminuée
• un autre facteur féminin important est présent
• des mois ont déjà été perdus dans le parcours
• la sévérité de l’atteinte spermatique rend probable le recours à l’AMP même en cas d’amélioration partielle

Le même spermogramme peut conduire à un autre plan lorsque l’âge ou la réserve ovarienne change le temps disponible. Choisir l’ICSI ne signifie pas non plus empiler des techniques de sélection spermatique (IMSI, PICSI, MACS) sans indication précise.

La réparation peut-elle encore aider avant une FIV/ICSI ?

Chez certains couples, peut-être. Des revues suggèrent qu’une réparation peut améliorer certains paramètres spermatiques et réduire la fragmentation de l’ADN chez certains hommes présentant une varicocèle clinique, mais les résultats sur la fragmentation restent hétérogènes.

Un meilleur spermogramme est un résultat intermédiaire. Il ne garantit ni une conception spontanée ni une naissance vivante. L’amélioration n’est ni constante ni garantie, et il faut mettre ce bénéfice potentiel en balance avec le délai nécessaire pour l’évaluer. La production de spermatozoïdes demande du temps : le suivi se compte en général en mois, non en semaines.

Que demande concrètement chaque option ?

La réparation est une intervention pour le partenaire masculin, suivie d’une récupération et d’un délai avant la réévaluation du spermogramme ; elle ne supprime pas toujours le recours à l’AMP. La FIV/ICSI est un parcours pour le couple qui comporte habituellement une stimulation ovarienne, des contrôles et un prélèvement ovocytaire pour la partenaire. Ces contraintes, ces risques et ces délais doivent être discutés en même temps que les indications médicales.

Pourquoi la chirurgie n’est-elle pas indiquée chez tout le monde ?

La réparation est moins justifiée lorsque :

• la varicocèle n’est visible qu’à l’imagerie
• le spermogramme est normal
• la prise en charge du couple ne changera probablement pas
• il existe une azoospermie non obstructive, situation où le bénéfice d’une réparation avant le prélèvement de spermatozoïdes n’est pas établi

L’azoospermie signifie qu’aucun spermatozoïde n’est retrouvé dans l’éjaculat. On la confirme sur au moins deux spermogrammes, avec examen du culot après centrifugation (recherche de spermatozoïdes rares dans l’échantillon concentré), puis on distingue une obstruction (canaux bloqués) d’une azoospermie non obstructive (production de spermatozoïdes altérée dans le testicule). Une évaluation hormonale et, si elle est indiquée, génétique complète habituellement le bilan avant de choisir le prélèvement spermatique. Dans les varicocèles cliniques associées à une azoospermie non obstructive, les recommandations AUA/ASRM ne concluent pas à une preuve définitive en faveur d’une réparation avant le prélèvement spermatique.

Surtout lorsque le temps reproductif de la partenaire est limité, je privilégie en général la micro-TESE–ICSI (recherche chirurgicale de spermatozoïdes dans le testicule pour l’ICSI) lorsque le prélèvement est par ailleurs indiqué, plutôt que l’attente d’un résultat incertain après réparation. Une méta-analyse publiée en 2026, fondée sur cinq études observationnelles contrôlées, suggère un bénéfice possible sur le prélèvement de spermatozoïdes et la grossesse clinique, mais cette piste reste émergente.

Quelle technique est généralement préférée ?

Quand une réparation est retenue, la microchirurgie est souvent privilégiée, car les revues comparatives l’associent globalement à moins de récidives et moins de complications que certaines approches non microscopiques. Une récidive ou une hydrocèle reste toutefois possible : la microchirurgie réduit le risque sans l’annuler. Les recommandations de l’EAU, s’appuyant sur une revue Cochrane, indiquent que la réparation sous-inguinale microchirurgicale améliore probablement un peu plus les taux de grossesse que les autres techniques chirurgicales. Elle exige des chirurgiens formés à la microchirurgie, et d’autres techniques peuvent rester adaptées dans des situations choisies.

L’approche du Dr. Aksoy

Dans ma pratique, le temps reproductif disponible pour le couple — surtout l’âge et la réserve ovarienne de la femme — décide le plus souvent de la stratégie. Si elle est jeune, sa réserve ovarienne bonne et qu’il n’existe pas d’autre facteur féminin, je peux discuter une réparation et réévaluer le spermogramme après environ 3 à 6 mois. À partir de 35–38 ans, en cas de réserve diminuée ou d’infertilité prolongée, je privilégie en général la FIV/ICSI directe. En cas d’azoospermie non obstructive, je confirme le diagnostic à deux reprises avec examen du culot centrifugé, je distingue obstruction et non-obstruction, et si le temps est compté je privilégie en général la micro-TESE–ICSI plutôt que d’attendre un résultat incertain après réparation.

La réponse pratique

Si la varicocèle est clinique, que le spermogramme est anormal et que le couple peut raisonnablement attendre, une réparation peut être discutée. Si l’âge ou la réserve ovarienne, une infertilité prolongée ou une atteinte sévère de la production spermatique rendent le délai coûteux, la FIV/ICSI peut être plus pragmatique. En cas d’azoospermie, le résultat est d’abord confirmé et classé, avant de comparer réparation et micro-TESE–ICSI.

À lire aussi

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• Qualité du sperme : ce qui peut aider et quand consulter
• Azoospermie et micro-TESE : quand une deuxième tentative se discute

Questions fréquentes posées au Dr. Aksoy

Si une FIV/ICSI est déjà prévue, quand recommandez-vous encore une réparation de varicocèle clinique ?

Le fait qu’une FIV ou une ICSI soit déjà planifiée n’écarte pas complètement la réparation de la varicocèle. Cela ne veut pas dire pour autant qu’il faille opérer toute varicocèle.

Pour moi, l’essentiel est que la varicocèle soit palpable à l’examen et que les paramètres spermatiques soient altérés. J’envisage davantage la réparation lorsque le nombre ou la mobilité des spermatozoïdes est clairement diminué, que le couple a déjà connu des échecs de traitement, et que l’âge et la réserve ovarienne de la femme nous laissent encore du temps. Le point pratique important est qu’il faut en général au moins 3 à 6 mois pour voir si l’opération a aidé.

Si la femme a plus de 40 ans, ou si la réserve ovarienne est basse, je trouve souvent inopportun de retarder la FIV pour une éventuelle amélioration de la qualité du sperme. On ne peut pas non plus affirmer que la réparation augmentera forcément le taux de naissances vivantes après ICSI. Je fonde la décision sur l’évaluation du couple dans son ensemble, pas sur le seul spermogramme.

En cas de varicocèle clinique et d’azoospermie non obstructive, réparez-vous d’abord ou passez-vous à la micro-TESE–ICSI ?

Quand une azoospermie et une varicocèle coexistent, la première étape est d’en établir la cause. L’azoospermie par obstruction des canaux et l’azoospermie non obstructive, où la production testiculaire est altérée, sont des situations totalement différentes.

Dans l’azoospermie non obstructive, des spermatozoïdes peuvent parfois réapparaître dans l’éjaculat après réparation, mais nous ne pouvons pas prédire de façon fiable à quelle fréquence cela se produira. Même si des spermatozoïdes réapparaissent dans le sperme, cela ne signifie pas que l’on en aura assez pour une FIV.

Aussi, lorsque la femme est plus âgée ou que la réserve ovarienne est diminuée, je garde la micro-TESE et l’ICSI au premier plan plutôt que d’attendre des mois le résultat d’une réparation. Si elle est jeune, que sa réserve ovarienne est bonne et que le couple accepte d’attendre, la réparation peut aussi se discuter. Les données scientifiques actuelles ne sont pas assez solides pour soutenir une réparation de varicocèle en routine avant micro-TESE dans l’azoospermie non obstructive. Chez ces patients, décider avec un andrologue est l’approche la plus saine.

Quels examens demandez-vous avant une chirurgie de varicocèle pour infertilité ?

Un Doppler seul ne suffit pas pour décider d’opérer. Je commence par un examen urologique détaillé et, de préférence, au moins deux spermogrammes portant sur le nombre, la mobilité et la morphologie. La réparation n’est en général pas recommandée pour l’infertilité lorsque la varicocèle n’est visible qu’à l’échographie et n’est pas palpable.

Si les paramètres spermatiques sont clairement anormaux, je demande les examens hormonaux nécessaires, en commençant par la FSH et la testostérone totale ; selon les cas, nous regardons aussi la LH et d’autres hormones. Le Doppler scrotal est utile lorsque l’examen clinique n’est pas clair ou qu’une autre pathologie testiculaire est suspectée. En cas de numération très basse ou d’azoospermie, des tests génétiques tels que le caryotype et l’analyse des microdélétions du chromosome Y entrent aussi en discussion. Je ne demande pas un test de fragmentation de l’ADN spermatique en routine chez tous les hommes.

Enfin, j’évalue toujours l’âge de la partenaire, sa réserve ovarienne et l’histoire d’infertilité du couple. Ce qui décide vraiment de l’intérêt de la réparation, ce n’est pas seulement le grade de la varicocèle, c’est le potentiel reproductif global du couple.

Sources

• Brannigan RE, et al. Updates to Male Infertility: AUA/ASRM Guideline (2024), amendement de la recommandation 2020 de l’American Urological Association et de l’American Society for Reproductive Medicine. The Journal of Urology. 2024;212(6):789-799. doi:10.1097/JU.0000000000004180. PubMed
• European Association of Urology. Male infertility and varicocele guidance
• Palani A, et al. Impact of Varicocele Repair on Assisted Reproductive Technique Outcomes in Infertile Men: A Systematic Review and Meta-Analysis. The World Journal of Men’s Health. 2025;43(2):344-358. doi:10.5534/wjmh.240132. PubMed
• Cannarella R, et al. Effects of Varicocele Repair on Sperm DNA Fragmentation and Seminal Malondialdehyde Levels in Infertile Men with Clinical Varicocele: A Systematic Review and Meta-Analysis. The World Journal of Men’s Health. 2024;42(2):321-337. doi:10.5534/wjmh.230235. PubMed
• Çayan S, et al. The Effects of Varicocele Repair on Testicular Sperm Retrieval, Sperm Recovery in the Ejaculate and Clinical Pregnancy Rates in Non-Obstructive Azoospermic Men with Clinical Varicocele: A Systematic Review and Meta-Analysis. The World Journal of Men’s Health. 2026;44(3):593-607. doi:10.5534/wjmh.250065. PubMed

Dr. Senai Aksoy

Le Dr Aksoy s'est formé en France avant de rentrer en Turquie, où il a été membre de l'équipe ICSI de l'hôpital Sevgi à Ankara — premier centre ICSI du pays (1994-95) — et co-auteur des premières publications turques sur l'ICSI réalisées en collaboration avec l'équipe Van Steirteghem (Bruxelles, Human Reproduction 1996, PMID 8671323). Il a contribué à créer le programme FIV de l'Hôpital Américain d'Istanbul et dirige son propre centre de fertilité depuis 1998.

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