Azoospermie et micro-TESE : quand une deuxième tentative se discute

À retenir

Après une première micro-TESE négative, une deuxième tentative n'est pas automatique. Elle peut se discuter chez des patients sélectionnés après réexamen de l'histopathologie, de la génétique et du statut hormonal.

Sources clés : Recommandations AUA/ASRM — Infertilité masculine (2024) · Recommandations EAU — Santé sexuelle et reproductive, chapitre Infertilité masculine (2026) · Elbardisi et al. — Redo micro-TESE

Micro TESE après échec : l'espoir renaît — Dr Senai Aksoy

Découvrir l’absence totale de spermatozoïdes dans un spermogramme est une épreuve douloureuse pour un couple, mais cela ne signifie pas automatiquement l’impossibilité d’une paternité biologique. Dans l’azoospermie non obstructive, des îlots microscopiques de production peuvent subsister au sein du tissu testiculaire. La micro-TESE a précisément été conçue pour localiser ces foyers isolés sous fort grossissement optique. Même après un premier échec, une seconde exploration minutieusement réévaluée reste envisageable chez certains patients.

Comprendre l’azoospermie

L’azoospermie se définit par l’absence totale de spermatozoïdes dans l’éjaculat après un examen de laboratoire rigoureux comprenant l’analyse du culot de centrifugation. Comme les paramètres du sperme peuvent fluctuer, le diagnostic doit généralement être confirmé sur au moins deux spermogrammes distincts avant toute décision chirurgicale.

L’azoospermie touche environ 1 % de la population masculine et concerne 10 à 15 % des hommes pris en charge pour infertilité. La démarche médicale impose de distinguer deux formes bien différentes :

• Azoospermie obstructive : la production testiculaire est généralement conservée, mais un obstacle empêche le passage des spermatozoïdes vers l’éjaculat.
• Azoospermie non obstructive (NOA) : la production testiculaire est profondément altérée, diminuée ou limitée à de très rares foyers microscopiques.

Cette distinction est essentielle, car les choix thérapeutiques, la technique d’extraction et le pronostic en dépendent en grande partie.

Ce que fait la micro-TESE

La micro-TESE (extraction microchirurgicale de spermatozoïdes testiculaires) s’effectue à l’aide d’un microscope opératoire de haute précision. Le chirurgien explore le parenchyme testiculaire et examine individuellement les tubules séminifères pour identifier ceux qui sont dilatés et opalescents, plus susceptibles d’abriter des spermatozoïdes vivants. Par rapport à la biopsie TESE classique, cette approche ciblée préserve davantage de tissu testiculaire sain.

Dans l’azoospermie non obstructive, les recommandations AUA/ASRM 2024 préconisent la micro-TESE (recommandation modérée ; preuve de grade C). Les études observationnelles suggèrent que la micro-TESE peut offrir un taux de récupération supérieur à celui de la TESE conventionnelle ou de la ponction à l’aiguille, tout en limitant la quantité de tissu prélevée. Ces comparaisons restent toutefois limitées par l’absence de randomisation et l’hétérogénéité des populations étudiées.

Une baisse temporaire ou durable de la testostérone peut survenir après une chirurgie testiculaire ; un suivi endocrinien postopératoire fait donc partie intégrante de la prise en charge.

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Pourquoi une deuxième tentative peut se discuter

Un résultat négatif lors d’une première micro-TESE est décevant, mais il ne ferme pas systématiquement toutes les portes. Une deuxième intervention peut être discutée après analyse du compte rendu opératoire initial, de l’étendue de l’exploration, des observations du laboratoire d’embryologie, de l’histopathologie testiculaire, du bilan génétique et du statut hormonal du patient.

Une revue narrative des séries de reprise de micro-TESE rapporte des taux de récupération compris entre 10 et 21 % dans la plupart des études, une série spécialisée atteignant 42 %. D’autres données sont plus larges : les recommandations de l’EAU indiquent 18,4 à 42,8 % pour une micro-TESE de rattrapage après un premier échec (recommandations EAU), et une série de 2025 a retrouvé des spermatozoïdes dans 28,8 % des reprises (Alriyalat et al., 2025). Ces chiffres, issus de neuf séries sélectionnées dans la revue (quatre rétrospectives et cinq prospectives) et d’autres cohortes, représentent des repères scientifiques généraux et non une promesse d’efficacité individuelle. Les profils présentant une hypospermatogenèse ou un syndrome de Klinefelter affichent généralement de meilleurs résultats.

En revanche, les microdélétions complètes AZFa ou AZFb sont associées à une probabilité nulle ou extrêmement faible de récupération de spermatozoïdes, et les recommandations déconseillent la TESE dans ces situations. Une délétion AZFa complète est généralement associée à un profil de cellules de Sertoli seules, tandis qu’une délétion AZFb complète est habituellement associée à un arrêt de maturation. Les délétions AZFc ont un pronostic différent et variable et nécessitent un conseil génétique, car une délétion AZFc sera transmise aux fils (recommandations EAU).

Facteurs influençant les résultats

• Histopathologie testiculaire : L’hypospermatogenèse est généralement associée à un pronostic plus favorable que l’arrêt de maturation ou le profil de cellules de Sertoli seules (recommandations EAU).
• Bilan génétique : Le caryotype et la recherche de microdélétions du chromosome Y guident l’indication opératoire et évitent des chirurgies inutiles.
• Profil hormonal : La FSH, la LH et la testostérone évaluent la fonction testiculaire, mais aucun dosage hormonal ne permet d’affirmer ou d’exclure avec certitude la présence de foyers isolés : l’EAU déconseille de considérer les paramètres biologiques et cliniques préopératoires comme des prédicteurs suffisants et fiables (recommandations EAU).
• Expertise microchirurgicale : Les résultats dépendent de la précision de la dissection et de la coordination de l’équipe d’embryologie.
• Délai entre les interventions : Les séries publiées ont généralement utilisé des intervalles compris entre 6 et 24 mois, mais aucune donnée de haute qualité ne définit un délai optimal. Le calendrier doit tenir compte de la récupération postopératoire, des constatations opératoires précédentes, du bilan endocrinien et du projet reproductif du couple.

Préparation et bilan avant une nouvelle chirurgie

Une réévaluation médicale méthodique est recommandée avant d’envisager une seconde micro-TESE :

1. Bilan endocrinien : Dosage de la testostérone, de la FSH et de la LH afin de détecter et traiter toute anomalie hormonale spécifique.
2. Évaluation génétique : Vérification ou réalisation, si elle n’a pas déjà été effectuée, du caryotype et de la recherche de microdélétions du chromosome Y, avec conseil génétique personnalisé.
3. Revue du dossier initial : Analyse approfondie du compte rendu chirurgical, de l’histopathologie et des rapports du laboratoire d’embryologie.
4. Plan de cryoconservation : Préparation de la congélation immédiate des spermatozoïdes en cas de prélèvement positif.
5. Conseil et accompagnement : Échange transparent sur les chances réelles et présentation des alternatives si aucun spermatozoïde n’est retrouvé.

Les spermatozoïdes testiculaires frais ou congelés peuvent être utilisés pour l’ICSI (recommandation AUA/ASRM). Les méta-analyses plus anciennes ne retrouvaient pas de différence de grossesse (Ohlander et al., 2014 ; Yu et al., 2018), tandis que la plus récente et la plus large (36 études, 5 086 cycles d’ICSI) retrouve des taux de fécondation et de naissance vivante légèrement plus élevés avec des spermatozoïdes frais, avec des taux d’implantation et de grossesse clinique comparables (Senel et al., 2026).

La testostérone exogène ne doit pas être utilisée lorsqu’une extraction chirurgicale de spermatozoïdes reste envisagée, car elle peut inhiber fortement la sécrétion de gonadotrophines et perturber la spermatogenèse. Les recommandations AUA/ASRM déconseillent de la prescrire aux hommes ayant un projet de paternité actuel ou futur (recommandation AUA/ASRM), et l’EAU la considère comme contre-indiquée chez l’homme infertile (recommandations EAU).

Questions fréquentes posées au Dr Aksoy

Quelle est la probabilité de trouver des spermatozoïdes par micro-TESE, et qu’est-ce qui l’influence le plus ?

Dans l’azoospermie non obstructive, la micro-TESE retrouve des spermatozoïdes chez environ 45 à 50 % des hommes dans l’ensemble, mais ce chiffre varie beaucoup d’un patient à l’autre. Les facteurs les plus importants sont la cause sous-jacente, le bilan génétique et l’existence réelle de foyers de production de spermatozoïdes dans le testicule. En cas de délétion complète AZFa ou AZFb, par exemple, la probabilité de trouver des spermatozoïdes est pratiquement nulle. Une FSH élevée ou le volume testiculaire peuvent orienter, mais aucun des deux n’est assez fiable à lui seul pour dire si des spermatozoïdes seront trouvés ; si l’histologie montre une hypospermatogenèse, les chances sont plus élevées, et elles sont plus faibles en cas de profil de cellules de Sertoli seules ou de certains arrêts de maturation.

À titre de repère, une vaste méta-analyse de 117 études retrouve des spermatozoïdes dans 47 % des TESE au total (IC à 95 % : 45–49 %), sans différence nette entre micro-TESE et TESE conventionnelle (Corona et al., 2019) ; les études cas-témoins comparant directement les deux techniques, citées par l’EAU, trouvent 52 % contre 35 %. L’EAU déconseille aussi de considérer les paramètres hormonaux et cliniques préopératoires comme des prédicteurs suffisants à eux seuls (recommandations EAU).

Si aucun spermatozoïde n’est trouvé lors de la micro-TESE, quelles sont les options suivantes ?

Je commence par réexaminer le diagnostic et l’intervention elle-même : s’agit-il vraiment d’une azoospermie non obstructive, existe-t-il une cause hormonale ou médicamenteuse corrigeable, le bilan génétique est-il complet, et la première intervention a-t-elle été réalisée par une équipe expérimentée en micro-TESE ? Si la première intervention était une TESE classique, une micro-TESE de rattrapage peut encore permettre de trouver des spermatozoïdes. Si la première micro-TESE était elle aussi négative, une deuxième micro-TESE peut être envisagée chez certains patients sélectionnés ; dans les revues récentes, la deuxième tentative retrouve des spermatozoïdes dans environ 10 à 21 % des cas dans la plupart des séries, et plus souvent dans certains groupes sélectionnés. Une hypospermatogenèse à la première histologie est un élément important en faveur d’une deuxième tentative. Mais je ne propose pas une nouvelle intervention à tout le monde : le résultat génétique, l’histologie, la fonction testiculaire et la qualité de la première intervention doivent être évalués ensemble.

Dans une étude citée par l’EAU, une micro-TESE de rattrapage après une TESE conventionnelle ou une ponction négative a permis de trouver des spermatozoïdes dans 46,5 % des cas (recommandations EAU) ; pour une deuxième micro-TESE après une première micro-TESE négative, voir les chiffres de reprise plus haut (Elbardisi et al., 2025).

L’azoospermie peut-elle être temporaire ou d’origine hormonale, et quand peut-elle être traitée sans chirurgie ?

Oui. Toute azoospermie ne signifie pas une insuffisance testiculaire définitive. En cas d’hypogonadisme hypogonadotrope, la production de spermatozoïdes peut être déclenchée par l’hCG et, si nécessaire, la FSH. La testostérone ou les stéroïdes anabolisants pris de l’extérieur peuvent aussi bloquer la production de spermatozoïdes et provoquer une azoospermie ; à leur arrêt, la production peut reprendre en quelques mois. Dans certains troubles hormonaux comme l’hyperprolactinémie, le traitement de la cause peut également être utile. En revanche, dans une véritable azoospermie non obstructive liée à une insuffisance testiculaire primaire avec FSH élevée, il n’est pas démontré qu’un traitement hormonal systématique avant la micro-TESE augmente les chances de trouver des spermatozoïdes.

Les recommandations de l’EAU vont dans le même sens : hCG avec ou sans FSH dans l’hypogonadisme hypogonadotrope, arrêt des stéroïdes anabolisants pendant six à 12 mois avant d’envisager un autre traitement, agonistes dopaminergiques en cas d’hyperprolactinémie avérée, et pas de stimulation hormonale systématique avant la TESE chez les hommes atteints d’azoospermie non obstructive avec FSH élevée (recommandations EAU).

Note clinique

L’échec d’une première micro-TESE est une épreuve douloureuse, mais il ne doit pas conduire à une décision précipitée. Lorsqu’une seconde tentative est envisagée, j’examine le compte rendu opératoire, les résultats du laboratoire d’embryologie, l’histopathologie, le bilan génétique, le statut hormonal et le projet reproductif du couple.

L’hypospermatogenèse — et, dans certaines séries sélectionnées, le syndrome de Klinefelter — a été associée à de meilleurs résultats lors d’une nouvelle intervention. Aucun marqueur biologique ne permet cependant de prédire le succès avec certitude. Une anomalie endocrinienne documentée peut être traitée, mais il n’a pas été démontré qu’une stimulation hormonale systématique améliore les résultats d’une nouvelle micro-TESE. Une microdélétion complète AZFa ou AZFb constitue généralement une contre-indication à une nouvelle extraction chirurgicale de spermatozoïdes.

Sur le calendrier : je décide de réaliser la micro-TESE le jour de la ponction ovocytaire ou avant celle-ci surtout en fonction du risque de ne pas trouver de spermatozoïdes et de la quantité qui pourra être congelée. Lors d’une première micro-TESE pour azoospermie non obstructive, quand la probabilité de trouver des spermatozoïdes est incertaine, je préfère opérer à l’avance et congeler des spermatozoïdes en quantité suffisante, afin que la femme ne passe pas inutilement par la stimulation et la ponction. En revanche, si une micro-TESE précédente n’a retrouvé que très peu de spermatozoïdes, si je crains une perte de spermatozoïdes vivants après décongélation ou si l’expérience du laboratoire rend l’utilisation de spermatozoïdes frais plus sûre, je peux préférer travailler le jour même de la ponction. Les recommandations acceptent les spermatozoïdes testiculaires frais ou congelés pour l’ICSI ; la plupart des études retrouvent des résultats de grossesse comparables, mais la décision doit être individualisée, en particulier lorsque très peu de spermatozoïdes sont obtenus.

Dr. Senai Aksoy

Sources

• American Urological Association and American Society for Reproductive Medicine. Updates to Male Infertility: AUA/ASRM Guideline (2024).
• American Urological Association. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline (amended 2024), Statement 42 on exogenous testosterone.
• European Association of Urology. EAU Guidelines on Sexual and Reproductive Health: Male Infertility (édition 2026).
• Bernie AM, Mata DA, Ramasamy R, Schlegel PN. Comparison of microdissection testicular sperm extraction, conventional testicular sperm extraction, and testicular sperm aspiration for nonobstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2015;104(5):1099–1103.e3. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.07.1136.
• Elbardisi H, Bakircioglu E, Liu W, Katz D. Second chance in fertility: a comprehensive narrative review of redo micro-TESE outcomes after initial failure. Asian J Androl. 2025;27(3):409–415. doi:10.4103/aja202446.
• Alriyalat S, Deameh MG, Farraj H, et al. Predictors of sperm retrieval success in first-time and repeated micro-TESE for nonobstructive azoospermia. Future Sci OA. 2025;11(1):2511449. doi:10.1080/20565623.2025.2511449.
• Flannigan R, Tadayon Najafabadi B, Violette PD, et al. 2023 Canadian Urological Association guideline: Evaluation and management of azoospermia. Can Urol Assoc J. 2023;17(8):228–240. doi:10.5489/cuaj.8445.
• Corona G, Minhas S, Giwercman A, et al. Sperm recovery and ICSI outcomes in men with non-obstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2019;25(6):733–757.
• Ohlander S, Hotaling J, Kirshenbaum E, Niederberger C, Eisenberg ML. Impact of fresh versus cryopreserved testicular sperm upon intracytoplasmic sperm injection pregnancy outcomes in men with azoospermia due to spermatogenic dysfunction: a meta-analysis. Fertil Steril. 2014;101(2):344–349.
• Yu Z, Wei Z, Yang J, et al. Comparison of intracytoplasmic sperm injection outcome with fresh versus frozen-thawed testicular sperm in men with nonobstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. J Assist Reprod Genet. 2018;35(7):1247–1257.
• Senel S, Koudonas A, Sezgin AS, et al. Fresh versus frozen-thawed testicular sperm for intracytoplasmic sperm injection in men with non-obstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. J Assist Reprod Genet. 2026.

Dr. Senai Aksoy

Le Dr Aksoy s'est formé en France avant de rentrer en Turquie, où il a été membre de l'équipe ICSI de l'hôpital Sevgi à Ankara — premier centre ICSI du pays (1994-95) — et co-auteur des premières publications turques sur l'ICSI réalisées en collaboration avec l'équipe Van Steirteghem (Bruxelles, Human Reproduction 1996, PMID 8671323). Il a contribué à créer le programme FIV de l'Hôpital Américain d'Istanbul et dirige son propre centre de fertilité depuis 1998.

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