Hystéroscopie : dans quels cas est-elle indiquée ?

À retenir

L'hystéroscopie est surtout utile lorsqu'un symptôme ou une imagerie suggère une anomalie de la cavité utérine. En infertilité, elle n'est pas systématique : la SIS ou l'échographie 3D sont souvent utilisées d'abord, puis l'hystéroscopie permet de confirmer, biopsier ou traiter une lésion ciblée.

Sources clés : ACOG : Utilisation de l'hystéroscopie pour la pathologie intra-utérine (2020) · OMS : Directives sur la prévention, le diagnostic et le traitement de l'infertilité (2025)

Hystéroscopie : dans quels cas est-elle indiquée ?

L’hystéroscopie permet d’examiner directement la cavité utérine à l’aide d’un tube fin introduit par le col, conformément aux recommandations de l’ACOG. Elle peut être diagnostique, lorsqu’il s’agit de comprendre un saignement ou une image suspecte, ou opératoire lorsqu’un geste est réalisé dans le même temps. Son intérêt dépend surtout du symptôme, de l’imagerie et du projet de grossesse.

L’approche du Dr Aksoy : L’hystéroscopie ne doit jamais être considérée comme une étape automatique avant une FIV. Je la recommande lorsque les symptômes, l’imagerie ou une évaluation antérieure soulèvent une question structurelle précise. Lorsqu’une lésion cliniquement pertinente est confirmée, son traitement peut améliorer les résultats reproductifs chez certaines patientes.

Indications de l’hystéroscopie

L’hystéroscopie n’est pas un examen de routine pour toutes les patientes. Elle devient pertinente lorsqu’une anomalie de la cavité utérine est suspectée, lorsqu’un saignement doit être expliqué, ou lorsqu’un parcours de fertilité nécessite une évaluation ou un geste ciblé sur l’endomètre.

1. Saignement Utérin Anormal (SUA)

• Ménorragies : Les saignements menstruels abondants sont une raison fréquente de recourir à l’hystéroscopie. Elle permet de diagnostiquer des anomalies structurelles intracavitaires telles que des polypes endométriaux ou des fibromes sous-muqueux.
• Saignements post-ménopausiques : Tout saignement après la ménopause doit être évalué. L’hystéroscopie est particulièrement utile lorsqu’une lésion focale, un polype ou un saignement persistant après un prélèvement d’office non conclusif nécessite une visualisation directe et une biopsie ciblée.
• Saignements intermenstruels : Les saignements entre les règles peuvent être examinés pour identifier des polypes endométriaux ou d’autres lésions focales.

2. Subfertilité et pertes de grossesse récurrentes

Lorsqu’un traitement de fertilité est planifié, l’évaluation de la cavité utérine aide à clarifier si des lésions structurelles pourraient interférer avec l’implantation (Directives OMS 2025), telles que :

• polypes endométriaux
• fibromes sous-muqueux
• synéchies intra-utérines (syndrome d’Asherman)
• un septum utérin dans des cas sélectionnés

En cas d’infertilité, l’hystéroscopie n’est pas un examen de première intention lorsque l’échographie est normale. L’OMS suggère habituellement la sonohystérographie (SIS) en première intention ; l’échographie 3D peut être privilégiée lorsqu’elle est déjà facilement accessible. L’hystéroscopie trouve toute sa valeur lorsque ces examens, les symptômes ou les antécédents soulèvent une question spécifique nécessitant une visualisation directe, une biopsie ou un traitement chirurgical.

3. Anomalies utérines suspectées

• Anomalies congénitales : L’hystéroscopie permet d’évaluer la cavité utérine en cas de suspicion de malformation mullérienne (telle qu’un utérus cloisonné). L’évaluation du contour fundique externe par échographie 3D ou IRM est nécessaire pour différencier un utérus cloisonné d’un utérus bicorné, ce dernier ne se traitant pas par hystéroscopie.
• Affections acquises : Les synéchies utérines (adhérences), résultant souvent d’infections ou d’interventions chirurgicales antérieures, peuvent être diagnostiquées et levées par hystéroscopie.

4. Pathologies de l’endomètre et biopsies ciblées

• Polypes et hyperplasie : Les polypes endométriaux sont facilement identifiés et retirés lors d’une hystéroscopie. En cas de suspicion d’hyperplasie endométriale ou de malignité, l’hystéroscopie permet une biopsie guidée par la vue directe des zones focales suspectes, offrant une précision diagnostique supérieure au prélèvement à l’aveugle lorsque des lésions localisées sont présentes.
• Fibromes sous-muqueux : Les fibromes faisant saillie dans la cavité utérine peuvent être diagnostiqués et réséqués par hystéroscopie.

5. Dispositifs intra-utérins (DIU) perdus

Si le fil d’un stérilet n’est pas visible lors de l’examen, une échographie pelvienne (2D ou 3D) est réalisée en premier lieu pour localiser le dispositif. L’hystéroscopie peut être envisagée lorsque l’échographie confirme la présence d’un stérilet intra-utérin ou partiellement enchâssé et que le retrait habituel en consultation a échoué ou n’est pas approprié. Si le dispositif n’est pas vu dans l’utérus à l’échographie, des examens complémentaires (radiographie ou scanner) sont requis pour exclure une perforation ou un déplacement extra-utérin.

Ce qu’elle permet de traiter

L’hystéroscopie opératoire peut être utilisée pour traiter :

• les polypes endométriaux
• certains fibromes sous-muqueux
• les synéchies intra-utérines
• les rétentions de restes placentaires ou certains corps étrangers
• certaines anomalies congénitales de la cavité (comme un septum utérin)

Cette capacité à diagnostiquer et traiter dans le même temps explique pourquoi l’hystéroscopie reste un outil précieux lors de la préparation à un traitement de fertilité.

Situation nécessitant précaution ou report

L’hystéroscopie est généralement évitée ou reportée dans des situations telles que :

• une infection pelvienne active ou une cervicite aiguë
• une grossesse évolutive confirmée
• une sténose cervicale sévère (nécessitant une préparation ou des dilatations préalables et une adaptation technique)
• une chirurgie utérine récente (nécessitant un délai de cicatrisation approprié)

Le moment et l’indication importent tout autant que la procédure elle-même.

À retenir : L’hystéroscopie est plus efficace lorsqu’elle est utilisée comme un outil diagnostique et thérapeutique ciblé et précis face à une suspicion clinique spécifique, plutôt que comme un examen de routine pour chaque patiente.

FAQ

L’hystéroscopie est-elle systématique avant une FIV ?

Non. Pour l’infertilité, l’OMS suggère habituellement la sonohystérographie (SIS) en première intention ; l’échographie 3D peut être privilégiée lorsqu’elle est déjà facilement accessible. L’hystéroscopie est réservée aux patientes chez qui l’imagerie, les symptômes ou les échecs antérieurs font suspecter une lésion de la cavité.

Peut-on traiter une anomalie pendant le même geste ?

Parfois, oui. Une hystéroscopie opératoire peut permettre de retirer certains polypes, de sectionner des synéchies ou de réséquer un fibrome sous-muqueux, selon sa taille et sa localisation.

Quels sont les principaux risques ?

Ils sont rares, mais peuvent inclure infection, saignement, perforation utérine, lacération cervicale, adhérences postopératoires, et surcharge fluide ou trouble électrolytique (particulièrement lors des gestes opératoires utilisant des milieux de distension liquides).

Peut-elle améliorer les résultats de fertilité ?

Elle peut améliorer les résultats lorsqu’elle identifie et corrige chirurgicalement une lésion cliniquement significative (polype, fibrome sous-muqueux, synéchie) qui interférait avec l’implantation ou le maintien de la grossesse.

À lire aussi

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• Chirurgie hystéroscopique de l’adénomyose
• Fibromes et FIV : quand la cavité utérine doit être évaluée

Sources

• American College of Obstetricians and Gynecologists. The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology.
• American College of Obstetricians and Gynecologists. Hysteroscopy.
• Organisation mondiale de la Santé. Directives sur la prévention, le diagnostic et le traitement de l’infertilité.

Dr. Senai Aksoy

Le Dr Aksoy s'est formé en France avant de rentrer en Turquie, où il a été membre fondateur de l'équipe ICSI de l'hôpital Sevgi à Ankara — premier centre ICSI du pays (1994-95) — et co-auteur des premières publications turques sur l'ICSI réalisées en collaboration avec l'équipe Van Steirteghem (Bruxelles, Human Reproduction 1996, PMID 8671323). Il a contribué à créer le programme FIV de l'Hôpital Américain d'Istanbul et dirige son propre centre de fertilité depuis 1998.

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