Hystéroscopie et infertilité féminine : indications, déroulement et données cliniques
À retenir
L'hystéroscopie permet d'inspecter directement la cavité utérine et de traiter immédiatement les anomalies affectant la fertilité (polypes, fibromes sous-muqueux, synéchies, cloisons). Si l'échographie pelvienne non invasive reste la première étape, l'hystéroscopie constitue l'examen de référence en cas d'image douteuse, de saignements anormaux ou d'échecs répétés d'implantation.
Sources clés : Avis de l'ACOG sur l'hystéroscopie et la pathologie intra-utérine Avis du comité de l'ASRM sur l'évaluation de la femme infertile Avis 2026 de l'ASRM sur les échecs répétés d'implantation
Sur cette page
- Qu’est-ce que l’hystéroscopie ?
- Vidéo : L’avis clinique du Dr Senai Aksoy
- Hystéroscopie diagnostique vs opératoire
- Quelles pathologies utérines explorer et traiter ?
- Hystéroscopie comparée à l’échographie, la SIS et l’HSG
- Quand l’hystéroscopie est-elle recommandée en fertilité ?
- Déroulement, confort et récupération
- FAQ
- Sources
Qu’est-ce que l’hystéroscopie ?
L’hystéroscopie est un examen endoscopique mini-invasif qui permet de visualiser directement l’intérieur du canal cervical et de la cavité utérine. En introduisant un instrument optique très fin (l’hystéroscope) par les voies naturelles, le médecin explore l’endomètre en temps réel, sans aucune incision abdominale.
Dans le bilan d’infertilité, l’évaluation de la cavité utérine est essentielle. Une anomalie anatomique ou une inflammation muqueuse peut faire obstacle à l’implantation de l’embryon, altérer la vascularisation placentaire ou augmenter le risque de fausse couche précoce.
L’approche du Dr Aksoy
Une échographie normale n’exclut pas complètement des synéchies. L’élément qui modifie le plus ma décision est une diminution nette des règles, ou une aménorrhée, après un curetage, un geste intra-utérin du post-partum ou une infection. Dans cette situation, l’hystéroscopie peut confirmer le diagnostic et permettre le traitement au cours du même geste. Je peux aussi réévaluer la cavité après plusieurs transferts infructueux d’embryons euploïdes ou de bonne qualité, mais je ne recommande pas d’hystéroscopie systématique avant un premier transfert chez une patiente asymptomatique dont l’imagerie est normale. Cette approche sélective rejoint l’avis 2026 de l’ASRM sur les échecs répétés d’implantation.
Vidéo : L’avis clinique du Dr Senai Aksoy
Hystéroscopie diagnostique vs opératoire
L’examen répond à deux objectifs complémentaires, fréquemment associés au cours d’une même séance :
- Hystéroscopie diagnostique : Elle permet d’inspecter la forme de la cavité, l’endomètre et les orifices tubaires. Les instruments fins et l’approche vaginoscopique peuvent réduire l’inconfort, mais le ressenti varie d’une patiente à l’autre.
- Hystéroscopie opératoire : Utilise des micro-instruments ou une électrode bipolaire passés dans le canal opérateur pour réséquer un polype, retirer un fibrome sous-muqueux, libérer une synéchie ou réséquer une cloison sous contrôle visuel direct.
Quelles pathologies utérines explorer et traiter ?
L’hystéroscopie est la méthode de référence pour diagnostiquer et traiter de nombreuses anomalies intra-utérines (avis n° 800 de l’ACOG) :
- Polypes endométriaux : Leur importance dépend de leur taille, de leur localisation, des symptômes et du contexte du traitement. Les données montrant que leur ablation améliore les résultats de la FIV restent limitées.
- Fibromes sous-muqueux (FIGO 0, 1, 2) : Myomes déformant la cavité utérine qui réduisent les taux d’implantation et majorent le risque de fausse couche. La myomectomie hystéroscopique rétablit l’anatomie cavitaire.
- Synéchies utérines (syndrome d’Asherman) : Adhérences fibreuses consécutives à un curetage ou une infection. L’adhésiolyse hystéroscopique restaure le volume et la surface d’implantation de la cavité.
- Cloison utérine : Une incision hystéroscopique peut être proposée après des fausses couches répétées dans le cadre d’une décision partagée. En cas d’infertilité seule, l’effet sur les naissances vivantes reste incertain (recommandation ASRM, 2024).
- Endométrite chronique : Certains aspects peuvent orienter le diagnostic, mais l’examen visuel ne suffit pas. Une biopsie endométriale et l’analyse anatomopathologique sont habituellement nécessaires.
Hystéroscopie comparée à l’échographie, la SIS et l’HSG
L’évaluation de la cavité utérine repose sur des examens complémentaires adaptés à chaque situation (ASRM Committee Opinion, 2021) :
| Examen | Rôle diagnostique principal | Sensibilité pour la cavité | Traitement immédiat ? | Caractère invasif |
|---|---|---|---|---|
| Échographie transvaginale 2D/3D | Première évaluation de l’utérus, des ovaires et de l’endomètre | Les performances varient selon la lésion et la technique | Non | Non invasif |
| Échographie avec injection de sérum (SIS) | Précise les contours de la cavité | Bonne valeur prédictive pour de nombreuses lésions | Non | Peu invasive |
| Hystérosalpingographie (HSG) | Évalue la perméabilité tubaire et le contour cavitaire | Limitée pour les polypes et fibromes sous-muqueux | Non | Rayons X et produit de contraste transcervical |
| Hystéroscopie | Inspection directe, biopsie ciblée et certains traitements | Examen définitif des anomalies intra-utérines | Parfois | Procédure endoscopique |
Quand l’hystéroscopie est-elle recommandée en fertilité ?
L’indication d’une hystéroscopie est particulièrement pertinente dans les situations suivantes (Vitale et al., 2023) :
- Suspicion d’anomalie cavitaire mise en évidence lors d’une échographie 2D/3D ou d’une SIS.
- Plusieurs transferts embryonnaires infructueux, lorsque le parcours et les examens antérieurs laissent persister un doute pertinent sur la cavité. Aucun nombre universel de transferts n’impose à lui seul une hystéroscopie.
- Fausses couches à répétition pour éliminer une cloison utérine ou un fibrome sous-muqueux.
- Antécédent de curetage utérin ou d’infection pelvienne avec règles devenues anormalement faibles.
- Saignements utérins anormaux inexpliqués au cours du bilan de fertilité.
Déroulement, confort et récupération
- Moment de l’examen : Chez une patiente réglée, l’examen est souvent programmé après la fin des règles et avant l’ovulation. Le calendrier est adapté en cas de cycles irréguliers, de saignement urgent ou de traitement hormonal.
- Anesthésie : L’hystéroscopie diagnostique et les petits gestes (ex. exérèse de petit polype) sont couramment réalisés au cabinet sans anesthésie générale. Les myomectomies volumineuses ou résections de cloisons complexes bénéficient d’une sédation légère ou d’une anesthésie générale.
- Suites : De légères crampes analogues à des douleurs de règles et de discrets saignements pendant 24 à 48 heures sont habituels, permettant une reprise normale des activités dès le lendemain.
FAQ
L’hystéroscopie est-elle un examen douloureux ?
Le ressenti varie : certaines patientes décrivent de simples crampes, tandis que d’autres trouvent l’examen douloureux. Les options de prise en charge de la douleur doivent être discutées à l’avance ; tous les médicaments ne conviennent pas à toutes les patientes.
Combien de temps après l’examen peut-on débuter une FIV ?
Après un examen diagnostique sans complication, le traitement peut souvent reprendre sans long délai. Après une polypectomie, une myomectomie, une adhésiolyse ou une incision de cloison, le calendrier dépend de l’étendue du geste et du contrôle de la cicatrisation.
Le retrait d’un polype améliore-t-il les résultats de la FIV ?
Pas avec certitude. L’ablation d’un polype jugé pertinent peut se discuter, mais les données propres à la FIV restent limitées. L’essai randomisé le plus clair concernait la grossesse avant insémination intra-utérine, et non avant FIV (revue Cochrane).
L’hystéroscopie permet-elle de vérifier si les trompes sont bouchées ?
L’hystéroscopie visualise l’entrée des trompes (ostiums) dans la cavité, mais elle ne permet pas d’évaluer la perméabilité sur toute la longueur de la trompe. La perméabilité tubaire est explorée par HSG ou par laparoscopie avec épreuve au bleu.
À lire aussi
- Hystéroscopie avant FIV : quand est-elle nécessaire et quand est-elle superflue ?
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Sources
- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology: ACOG Committee Opinion No. 800. Obstet Gynecol. 2020;135(3):e138-e148.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertil Steril. 2021;116(5):1255-1265.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Evidence-based diagnosis and treatment for uterine septum: a guideline. Fertil Steril. 2024;122:251-265.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. American Society for Reproductive Medicine recurrent implantation failure: a committee opinion. Fertil Steril. 2026.
- Vitale SG, et al. Efficacy of Hysteroscopy in Improving Fertility Outcomes in Women Undergoing Assisted Reproductive Technique: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2023;12(20):6687.
- Bosteels J, et al. Hysteroscopy for treating subfertility associated with intrauterine adhesions, endometrial polyps, submucous fibroids, or uterine septa. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD009461.
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