Fibromes et FIV : quand faut-il traiter avant un transfert ?

À retenir

Les fibromes n'ont pas le même effet sur la FIV chez toutes les femmes. Ceux qui déforment la cavité utérine ont l'effet le plus net, et leur retrait avant le transfert est le plus souvent envisagé. Les fibromes intramuraux qui respectent la cavité sont associés à des taux de naissances vivantes plus bas dans des études observationnelles ; on ne sait pas si leur retrait améliore les résultats, faute d'essais randomisés et parce que les études non randomisées divergent. Une stimulation ovarienne de courte durée ne semble pas faire grossir les petits fibromes.

Sources clés : ASRM — retrait des myomes pour améliorer la fertilité (2017) · Fibromes intramuraux et fertilité : revue systématique et méta-analyse (Obstet Gynecol 2024) · Stimulation de FIV et taille des petits fibromes (Fertil Steril 2011)

Fibromes et FIV

Les fibromes sont fréquents, et beaucoup de femmes qui en sont porteuses obtiennent une grossesse, naturellement ou par FIV. Si vous venez de lire le mot « fibrome » sur un compte rendu d’échographie, la bonne question est rarement « est-ce grave ? » Il vaut mieux se demander : où est-il, quelle est sa taille et déforme-t-il la cavité ou gêne-t-il le traitement ?

Deux femmes avec le même diagnostic peuvent recevoir des conseils très différents. Un petit fibrome situé dans la paroi externe de l’utérus a souvent peu d’incidence sur la FIV. Un fibrome sous-muqueux qui fait saillie dans la cavité peut, lui, gêner nettement l’implantation.

Quels fibromes pèsent le plus sur la FIV ?

On classe les fibromes selon leur position. La classification FIGO les numérote du type 0 (entièrement dans la cavité) au type 8, mais trois grands groupes suffisent pour la plupart des décisions :

• Les fibromes sous-muqueux se développent dans la cavité utérine.
• Les fibromes intramuraux se développent dans l’épaisseur du muscle utérin.
• Les fibromes sous-séreux se développent vers la surface externe de l’utérus.

Les fibromes sous-muqueux sont ceux qui posent le plus problème. Dans une revue systématique, ils étaient associés à une fertilité plus basse et leur retrait semblait utile, alors que les fibromes sous-séreux n’avaient pas d’effet sur la fertilité.

Les fibromes intramuraux sont le groupe débattu. Quand ils déforment la cavité, ils se comportent à peu près comme des fibromes sous-muqueux. Quand ils la respectent, le tableau est moins net :

• Une méta-analyse de 19 études observationnelles (6 087 cycles de FIV) a mis en évidence un taux de naissances vivantes plus bas avec ces fibromes (RR 0,79 ; IC à 95 % : 0,70–0,88).
• Une méta-analyse de 2023 a observé des taux de naissances vivantes plus bas avec ces fibromes jusqu’à 6 cm (OR 0,48 ; IC à 95 % : 0,36–0,65 ; niveau de preuve faible). La baisse apparaissait jusqu’à 4 cm, mais pas pour les fibromes de 2 cm ou moins.
• Une méta-analyse de 2024 a trouvé des taux de grossesse clinique plus bas même avec des fibromes intramuraux de moins de 3 cm (OR 0,53 ; IC à 95 % : 0,38–0,76) dans les séries limitées aux fibromes de moins de 6 cm, et en présence de plusieurs fibromes, quelle que soit leur localisation (OR 0,62 ; IC à 95 % : 0,44–0,86).

Ces études sont observationnelles : elles montrent une association, pas la preuve que le fibrome soit lui-même responsable de cette baisse.

La même analyse de 2024 n’a trouvé aucune amélioration des taux de grossesse clinique après le retrait des fibromes intramuraux (OR 1,10 ; IC à 95 % : 0,77–1,59). À l’inverse, une revue de 2026 portant sur sept études non randomisées (1 644 femmes) rapporte des taux de grossesse évolutive ou de naissances vivantes plus élevés après myomectomie (RR 1,64 ; IC à 95 % : 1,15–2,33), mais la classification des fibromes et les critères de jugement y étaient rapportés de façon hétérogène. Les deux revues n’ont pas mesuré les mêmes critères, et aucun essai randomisé n’a tranché la question. Il n’existe pas de seuil de taille reconnu pour opérer.

Les fibromes FIGO de type 3 sont un cas particulier. Ils sont situés dans la paroi utérine et touchent l’endomètre sans forcément modifier la forme de la cavité : la simple question « la cavité est-elle déformée ? » peut donc les faire passer inaperçus. Dans une méta-analyse portant sur 1 020 femmes, les fibromes de type 3 non traités étaient associés à des taux d’implantation, de grossesse clinique et de naissances vivantes plus bas, et cet effet augmentait avec la taille et le nombre des fibromes ; la méta-analyse de 2023 citée plus haut retrouvait le même effet pour les fibromes de type 3 de 2 à 6 cm. On ne sait pas encore si leur retrait améliore le taux de naissances vivantes.

Comment les fibromes peuvent-ils gêner une FIV ?

Pendant un cycle de FIV, un fibrome peut :

• déformer la cavité utérine ;
• rendre l’implantation de l’embryon moins efficace ;
• compliquer la ponction ovocytaire si un gros fibrome gêne l’accès à l’ovaire ;
• provoquer des saignements, des douleurs ou des symptômes de compression, qui compliquent l’organisation du traitement.

Cela ne veut pas dire qu’il faut opérer chaque fibrome avant une FIV. Le fibrome s’évalue au cas par cas, en commençant par une échographie endovaginale. Une échographie standard ne montre pas toujours précisément à quelle distance le fibrome se trouve de l’endomètre. Lorsque cela peut changer la décision, l’hystérosonographie permet de mieux dessiner la cavité : dans une revue d’études menées chez des femmes infertiles, elle détectait les anomalies de la cavité utérine, tous types confondus, avec une sensibilité de 88 % et une spécificité de 94 % par rapport à l’hystéroscopie. L’IRM est réservée à certains cas où l’anatomie n’est pas claire.

La recommandation de l’ASRM retient trois points :

• Les données sont insuffisantes pour conclure que la présence de fibromes réduit les chances de grossesse.
• Pour les fibromes qui déforment la cavité, le retrait peut être envisagé pour améliorer les taux de grossesse, avec un niveau de preuve intermédiaire. Les données sont insuffisantes pour dire qu’il réduit les fausses couches, et après un retrait par hystéroscopie, l’effet sur les naissances vivantes reste incertain.
• Pour les fibromes qui ne déforment pas la cavité, la myomectomie n’est en général pas conseillée pour améliorer les chances de grossesse, même si elle peut se justifier dans certaines situations, par exemple lorsque les fibromes rendent les ovaires difficiles d’accès pour la ponction.

Beaucoup de femmes se demandent aussi si les traitements de FIV vont faire grossir leurs fibromes. Dans une étude portant sur 72 femmes ayant de petits fibromes intramuraux ou sous-séreux, la taille des fibromes n’a pas changé au cours d’un cycle de FIV. Dans une étude ultérieure de la même équipe, une nette croissance n’a été observée que chez les femmes devenues enceintes, en début de grossesse.

La fausse couche est une autre inquiétude fréquente. Dans une méta-analyse portant sur plus de 20 000 grossesses de la population générale, les fibromes n’étaient pas associés à un risque plus élevé de fausse couche.

Quand la chirurgie peut-elle aider ?

Une intervention est plus souvent envisagée lorsque :

• un fibrome déforme nettement la cavité utérine ;
• des échecs d’implantation répétés avec de bons embryons font suspecter un facteur utérin, une fois les autres causes examinées (des échecs de transfert ne justifient pas à eux seuls une myomectomie) ;
• le fibrome est assez gros pour gêner l’accès lors de la ponction ;
• des saignements abondants, une pesanteur ou des douleurs posent déjà un réel problème ;
• l’imagerie suggère un contour anormal de l’endomètre.

L’approche du Dr Aksoy : La question que je pose en consultation n’est jamais « a-t-elle un fibrome ? », mais « quel est l’effet de ce fibrome sur la cavité ? » Un fibrome de 4 cm qui pousse vers l’extérieur et un fibrome de 4 cm qui bombe dans la cavité sont deux problèmes différents, même si le compte rendu indique la même mesure. C’est en général cette distinction qui décide si la chirurgie est vraiment utile avant une FIV. Mais je fais aussi attention aux fibromes intramuraux situés tout près de l’endomètre sans déformer visiblement la cavité. Ils peuvent avoir un effet même lorsque l’échographie paraît rassurante. Cela ne fait pas pour autant de la chirurgie la bonne réponse.

Le but n’est pas de retirer chaque fibrome à tout prix, mais d’améliorer l’environnement utérin lorsque le bénéfice attendu l’emporte sur les contraintes et les risques de l’intervention. Dans la revue Cochrane sur la chirurgie des fibromes chez les femmes infertiles, le niveau de preuve des essais randomisés était très faible. Pour les patientes qui préparent une FIV à Istanbul depuis l’étranger, savoir si un fibrome doit être traité d’abord fait partie de la préparation du cycle avant le voyage.

Quelles interventions sont utilisées ?

Le choix dépend surtout de la position du fibrome.

Résection hystéroscopique

Si le fibrome fait saillie dans la cavité, l’hystéroscopie est en général la voie privilégiée. Le chirurgien introduit une fine caméra par le col de l’utérus et retire le tissu qui déforme la cavité, sans incision abdominale. Plus un fibrome sous-muqueux s’étend profondément dans le muscle (types FIGO 1 et 2, appelés G1 et G2 dans la classification hystéroscopique), plus son retrait par hystéroscopie est délicat, et la technique est choisie selon cette extension.

Myomectomie par cœlioscopie

Pour certains fibromes intramuraux ou sous-séreux, une myomectomie par cœlioscopie peut être proposée. La récupération est souvent plus rapide qu’après une chirurgie ouverte. Dans la revue Cochrane, les résultats de fertilité n’étaient pas nettement différents entre cœlioscopie et laparotomie.

Chirurgie ouverte (laparotomie)

Une myomectomie par laparotomie reste parfois nécessaire lorsque les fibromes sont très volumineux, nombreux ou placés de telle façon qu’une chirurgie mini-invasive serait difficilement réalisable ou risquée.

Après une myomectomie : délai et sécurité de la grossesse

Il n’existe pas de délai minimal prouvé entre une myomectomie et une grossesse. Dans une revue systématique, environ un tiers des femmes avaient reçu le conseil d’attendre 3 à 6 mois et un autre tiers 6 à 12 mois ; les auteurs concluent que les données sont insuffisantes pour fixer un délai minimal. J’explique ma propre approche de ce délai dans les questions ci-dessous.

Une chirurgie de la paroi utérine a aussi des conséquences pour la grossesse suivante. Dans une revue systématique des grossesses après myomectomie, une rupture utérine est survenue dans environ 0,6 à 0,9 % des cas, selon les études retenues. Chez les femmes ayant tenté un accouchement par voie basse, elle était de 0,47 % ; la plupart des ruptures sont survenues avant 36 semaines d’aménorrhée et avant le début du travail. Demandez à votre chirurgien de noter la profondeur de l’incision et d’indiquer si la cavité a été ouverte : ces informations orientent ensuite le suivi de grossesse et le choix du mode d’accouchement.

Questions à poser avant une FIV

Lorsqu’un fibrome est découvert avant une FIV, ces questions sont utiles :

• Le fibrome déforme-t-il la cavité ?
• Peut-il gêner le transfert ou l’implantation de l’embryon ?
• Peut-il compliquer techniquement la ponction ovocytaire ?
• La chirurgie a-t-elle des chances d’améliorer suffisamment le résultat pour justifier le délai ?
• Faut-il congeler des embryons avant l’intervention ?
• Combien de temps faut-il attendre après l’intervention avant le transfert ?

Notez ces questions pour votre consultation : elles aident à transformer une inquiétude floue en plan concret.

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Questions fréquentes posées au Dr Aksoy

Les traitements de FIV font-ils grossir les fibromes, et que faites-vous en cas de croissance ?

Les fibromes sont sensibles aux œstrogènes et à la progestérone ; on pense donc que les traitements de FIV pourraient les faire grossir. Pourtant, aucune donnée solide ne montre qu’une stimulation ovarienne de courte durée entraîne une croissance notable des fibromes. Je ne repousse pas la FIV d’une patiente simplement parce qu’elle a des fibromes. Si je remarque une croissance pendant le traitement, je compare d’abord avec les échographies précédentes pour savoir s’il s’agit d’une différence de mesure ou d’une vraie croissance. Si le fibrome commence à toucher la cavité utérine, ou s’il provoque des douleurs ou des saignements, je revois le projet de transfert. Une variation de quelques millimètres ne justifie à elle seule ni une opération ni l’annulation du traitement.

Peut-on faire une FIV avec des fibromes, et lesquels opérez-vous ?

Oui. Beaucoup de femmes porteuses de fibromes peuvent faire une FIV sans être opérées. Pour moi, le critère le plus important est la relation du fibrome avec la cavité utérine. Je préfère en général retirer avant le transfert les fibromes sous-muqueux qui déforment la cavité et les fibromes intramuraux qui la refoulent. Les fibromes sous-séreux, qui poussent vers l’extérieur de l’utérus, je les laisse le plus souvent en place s’ils ne donnent pas de symptômes et ne compliquent pas la ponction.

Le groupe vraiment débattu, ce sont les fibromes intramuraux qui ne déforment pas la cavité. Certaines études montrent qu’ils peuvent réduire les chances de réussite de la FIV, mais il n’a pas été clairement démontré que les retirer augmente le taux de naissances vivantes. Je n’opère donc pas systématiquement un petit fibrome, par exemple de 2 à 3 cm, qui ne touche pas la cavité. Pour les fibromes de 4 à 5 cm ou plus, surtout s’ils sont très proches de l’endomètre, s’il y en a plusieurs ou en cas d’échecs répétés avec des embryons de bonne qualité, j’envisage la chirurgie plus sérieusement. Mais ces tailles ne sont pas des seuils absolus. L’âge de la patiente, sa réserve ovarienne, le risque opératoire et le temps perdu à cause de l’intervention pèsent aussi dans ma décision.

Combien de temps attendez-vous après une myomectomie avant le transfert, et congelez-vous des embryons avant l’intervention ?

Je fixe le délai selon le type d’intervention et la profondeur de l’atteinte de la paroi utérine. Après le retrait par hystéroscopie de petits fibromes sous-muqueux, le transfert peut le plus souvent être prévu dans un ou deux cycles menstruels, une fois la cicatrisation vérifiée. Après des résections plus étendues, je peux attendre plus longtemps pour laisser l’endomètre cicatriser et vérifier qu’aucune adhérence (synéchie) ne s’est formée.

Après une myomectomie par cœlioscopie ou par laparotomie, surtout si le muscle a été incisé profondément, si de nombreux fibromes ont été retirés ou si la cavité a été ouverte, j’envisage en général une période de cicatrisation de trois à six mois. Il faut toutefois préciser que ce délai n’est ni prouvé scientifiquement ni valable pour toutes.

Surtout chez une patiente plus âgée ou dont la réserve ovarienne est basse, je peux préférer recueillir les ovocytes et congeler les embryons avant l’intervention. Ainsi, le temps de cicatrisation de l’utérus ne se fait pas au détriment de l’âge ovarien. Ce qui compte pour moi, ce n’est pas de faire le transfert le plus tôt possible, mais d’être sûr que l’utérus a suffisamment cicatrisé pour porter une grossesse en sécurité.

Sources

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Dr. Senai Aksoy

Le Dr Aksoy s'est formé en France avant de rentrer en Turquie, où il a été membre de l'équipe ICSI de l'hôpital Sevgi à Ankara — premier centre ICSI du pays (1994-95) — et co-auteur des premières publications turques sur l'ICSI réalisées en collaboration avec l'équipe Van Steirteghem (Bruxelles, Human Reproduction 1996, PMID 8671323). Il a contribué à créer le programme FIV de l'Hôpital Américain d'Istanbul et dirige son propre centre de fertilité depuis 1998.

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