Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) : causes, symptômes et fertilité
À retenir
La maladie inflammatoire pelvienne est une infection de l'utérus, des trompes et des ovaires. Les bactéries remontent souvent depuis le col. Le CDC recommande de commencer les antibiotiques dès que l'examen évoque une MIP, sans attendre les résultats des cultures. Les médicaments peuvent éliminer l'infection. Ils n'effacent pas une cicatrice déjà formée.
Sources clés : Recommandations CDC MIP Aperçu Infertilité CDC
La maladie inflammatoire pelvienne (MIP), aussi appelée infection génitale haute (IGH), est une infection de l’utérus, des trompes de Fallope et des ovaires.
Pour la fertilité, l’inquiétude porte sur ce que l’infection laisse derrière elle. La MIP est associée à des cicatrices tubaires, à un hydrosalpinx (liquide dans une trompe bouchée), à des douleurs pelviennes chroniques et à une infertilité d’origine tubaire.
Quelles sont les causes habituelles de la MIP ?
La MIP naît le plus souvent d’une infection qui remonte depuis le col ou le vagin. Les germes le plus souvent en cause sont :
- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonorrhoeae
- Des bactéries anaérobies et aérobies vaginales associées à la vaginose bactérienne
Seule la moitié environ des femmes chez qui l’on diagnostique une MIP ont un test positif à C. trachomatis ou à N. gonorrhoeae, et cette proportion diminue. Le reste vient surtout de la flore vaginale, avec plusieurs bactéries en même temps : la MIP n’est pas seulement une question d’infection sexuellement transmissible.
Symptômes et difficultés du diagnostic
Les signes varient. Certaines formes sont aiguës. D’autres restent discrètes, voire passent inaperçues :
- Douleurs pelviennes ou du bas-ventre
- Pertes vaginales anormales
- Fièvre ou frissons
- Dyspareunie (douleur pendant les rapports)
- Saignements irréguliers ou petits saignements après un rapport
- Dysurie (miction douloureuse)
Aucun examen de laboratoire à lui seul ne « prouve » une MIP. Le diagnostic repose d’ordinaire sur l’interrogatoire, l’examen pelvien et les autres résultats pris ensemble (CDC, à propos de la MIP).
L’approche du Dr. Aksoy : Face à une suspicion de MIP, le traitement antibiotique n’est pas différé dans l’attente des résultats microbiologiques définitifs. Conformément aux recommandations du CDC, un traitement présomptif est débuté chez les personnes exposées ou sexuellement actives présentant une douleur pelvienne sans autre cause identifiée, dès lors qu’au moins un critère clinique minimal (douleur à la mobilisation cervicale, sensibilité utérine ou sensibilité annexielle) est constaté à l’examen pelvien.
Une MIP peu bruyante peut pourtant marquer les trompes. Certaines femmes ne découvrent d’anciennes lésions tubaires que des années plus tard, lors d’un bilan de fertilité qui montre des trompes bouchées plutôt qu’une infertilité inexpliquée.
Pourquoi un traitement rapide est important pour la fertilité
Une inflammation qui se prolonge dans les trompes augmente le risque d’une altération durable. Les séquelles possibles comprennent :
- L’obstruction tubaire et un transport plus difficile de l’ovocyte et des spermatozoïdes
- La formation d’un hydrosalpinx (liquide dans une trompe obstruée)
- Un risque accru de grossesse extra-utérine
Les antibiotiques peuvent éliminer une infection active. Ils ne font pas disparaître une cicatrice ou des adhérences déjà formées.
Encadré de preuves : ce que le traitement précoce peut et ne peut pas promettre
Le CDC recommande de commencer les antibiotiques dès que la MIP est suspectée, parce qu’un retard rend les lésions tubaires plus difficiles à prévenir. En même temps, peu d’études ont comparé les schémas pour des issues à long terme comme l’infertilité tubaire et la grossesse extra-utérine. Le meilleur schéma, et le résultat à long terme d’un traitement précoce des formes peu symptomatiques, restent inconnus (recommandations CDC pour la MIP).
Comme les cicatrices peuvent rester, le suivi garde son utilité une fois l’infection traitée. Un antécédent de MIP ne veut pas dire, à lui seul, qu’une FIV est nécessaire. Ce qui décide, c’est l’état des trompes aujourd’hui.
Des trompes ouvertes, sans autre problème de fertilité, peuvent encore laisser une chance de grossesse spontanée. Si les deux trompes sont gravement endommagées ou bouchées, la FIV est souvent envisagée plus tôt que des mois d’essai naturel ou d’insémination (dépôt de spermatozoïdes préparés dans l’utérus).
Un hydrosalpinx change la question. La décision suivante porte sur la trompe elle-même plutôt que sur une nouvelle cure d’antibiotiques. Un hydrosalpinx diminue les résultats de la FIV. Dans une revue Cochrane d’essais randomisés (où le traitement est attribué par tirage au sort), l’ablation de la trompe atteinte avant la FIV augmente probablement le taux de grossesse clinique, c’est-à-dire de grossesse confirmée à l’échographie. Aucun essai n’a rapporté les naissances vivantes (revue Cochrane, Melo 2020). Ce que l’on peut faire avant le transfert d’embryon est détaillé dans hydrosalpinx avant FIV. La place de l’âge, de la réserve ovarienne et de la chirurgie est expliquée dans les questions posées au Dr. Aksoy plus bas.
Protocoles de traitement et prise en charge
Le traitement ambulatoire repose sur des antibiotiques à large spectre, par injection ou par voie orale, qui couvrent C. trachomatis, N. gonorrhoeae et les anaérobies, conformément aux protocoles du CDC.
Une hospitalisation avec antibiotiques par voie veineuse est recommandée pendant la grossesse et en cas d’abcès tubo-ovarien (ATO). En cas de forme sévère ou d’échec du traitement oral, le CDC laisse la décision au jugement clinique.
Un ATO est une collection de pus qui touche la trompe et l’ovaire. La prise en charge initiale repose sur les antibiotiques par voie veineuse. Le drainage chirurgical ou percutané est réservé aux formes qui ne s’améliorent pas ou qui se compliquent.
| Situation | Cadre habituel |
|---|---|
| MIP d’intensité légère à modérée, traitement oral possible | Antibiotiques en ambulatoire ; réévaluation dans les 72 heures |
| Forme sévère, grossesse, ou absence de réponse au traitement oral | Hôpital ; antibiotiques par voie veineuse |
| Abcès tubo-ovarien | Hôpital ; antibiotiques veineux d’abord. Drainage s’il n’y a pas d’amélioration ou en cas de complication |
Suivi, évaluation du partenaire et précautions de sécurité
La prise en charge ne s’arrête pas à la première ordonnance :
- Réévaluation à 72 heures : Une patiente traitée en ambulatoire doit être revue dans les 72 heures. Sans amélioration, d’autres examens ou une hospitalisation sont recommandés.
- Rapports pendant le traitement : Il convient de s’abstenir de rapports sexuels jusqu’à la fin des antibiotiques, la disparition des symptômes et le traitement du ou des partenaires.
- Prise en charge du partenaire : Toute personne ayant eu des rapports avec la patiente dans les 60 jours précédant les symptômes doit être évaluée, dépistée et traitée contre Chlamydia et le gonocoque, quel que soit le germe en cause. Cela limite le risque de réinfection.
- Dépistage d’IST : Un dépistage du gonocoque, de Chlamydia, du VIH et de la syphilis est recommandé lors du diagnostic de MIP.
- Grossesse : Toute femme enceinte chez qui l’on suspecte une MIP doit être hospitalisée et traitée par voie veineuse, en raison des risques pour la mère et la grossesse.
Prévention et dépistage
Parmi les mesures utiles :
- Le dépistage annuel de Chlamydia et du gonocoque chez les femmes sexuellement actives de moins de 25 ans, conformément aux recommandations de dépistage du CDC
- Le même dépistage chez les femmes plus âgées à risque accru, par exemple en cas de nouveau partenaire ou de partenaires multiples
- Une consultation rapide devant une douleur pelvienne ou des pertes anormales inexpliquées
- L’usage régulier du préservatif
Questions fréquentes posées au Dr. Aksoy
La MIP peut-elle évoluer pendant des années sans symptômes, et quand parlez-vous de MIP silencieuse ?
Oui. La MIP s’accompagne parfois de symptômes très légers, et une femme peut ne rien remarquer. Notamment avec des infections comme celle à Chlamydia, une inflammation de l’appareil génital supérieur peut se développer sans fièvre marquée ni douleur pelvienne intense. C’est ce que nous appelons une MIP silencieuse, ou subclinique : une infection avec peu de symptômes, ou aucun.
Parfois une femme consulte des années plus tard parce qu’elle n’arrive pas à concevoir, et une hystérosalpingographie (radiographie de l’utérus et des trompes) montre des trompes bouchées. Elle ne se souvient pas d’une infection grave. Dans ces cas, nous pensons qu’une infection passée inaperçue a pu laisser des lésions sur les trompes.
Il y a une distinction importante. Les adhérences laissées par une infection d’il y a des années ne sont pas la même chose qu’une infection silencieuse encore en cours. Des trompes endommagées ne veulent pas dire que l’infection est encore active aujourd’hui.
Je ne pose pas le diagnostic de MIP silencieuse seulement parce qu’il y a une douleur pelvienne légère ou des règles irrégulières. J’évalue ensemble les constatations de l’examen, le risque d’infection, les examens nécessaires et l’imagerie, car ces symptômes peuvent avoir d’autres causes.
En bref, la MIP ne se manifeste pas toujours. Parfois, nous ne prenons conscience de l’infection que des années plus tard, quand la grossesse ne vient pas.
La MIP disparaît-elle d’elle-même, sans antibiotiques ?
Chez certaines femmes, la douleur, les pertes ou d’autres symptômes peuvent s’atténuer sans traitement. Cela ne veut pas dire que l’infection a complètement disparu, ni qu’elle n’a laissé aucun dégât.
C’est le point qui me préoccupe le plus dans la MIP. Même si une femme se sent mieux, ses trompes peuvent avoir été endommagées pendant l’infection. Cela peut rendre une grossesse plus difficile par la suite, ou augmenter le risque de grossesse extra-utérine (une grossesse hors de l’utérus).
Quand nous posons le diagnostic de MIP, nous ne retardons donc pas les antibiotiques. Le traitement ne vise pas seulement à calmer la douleur, mais à maîtriser l’infection pour éviter de nouvelles lésions.
Il faut aussi connaître la limite des antibiotiques : ils peuvent traiter une infection active, mais on ne peut pas compter sur eux pour corriger une obstruction des trompes ou des adhérences déjà installées.
C’est pourquoi je dis aux patientes de ne pas arrêter le traitement parce que les symptômes se sont atténués. Si un agent sexuellement transmissible a été identifié, il est aussi important que le partenaire soit évalué et, si besoin, traité. Une prise en charge à l’hôpital peut être nécessaire en cas de douleur intense, de forte fièvre, de vomissements ou d’altération de l’état général.
Mon approche n’est pas d’attendre que la MIP passe toute seule, mais de la diagnostiquer tôt et de la traiter correctement pour réduire le risque de lésions durables.
Après une MIP, quand passez-vous à la FIV ?
Avoir eu une MIP ne veut pas dire, à elle seule, qu’une FIV est nécessaire. La première chose que je veux savoir, c’est quelles lésions l’infection a laissées sur les trompes.
Par exemple, je ne recommanderais pas d’emblée une FIV à une femme de 28 ans traitée pour une MIP, dont les trompes sont ouvertes et qui n’a pas d’autre problème de fertilité. Elle peut encore avoir une chance de grossesse spontanée.
Si les deux trompes sont gravement endommagées ou bouchées, je change d’approche. Plutôt que des mois d’essais naturels ou d’inséminations (dépôt de spermatozoïdes préparés dans l’utérus), je recommande la FIV plus tôt.
Je suis plus prudent s’il y a un hydrosalpinx : une trompe remplie de liquide et dilatée. Ce liquide peut atteindre la cavité utérine et nuire à l’implantation de l’embryon. Se contenter de commencer la FIV peut ne pas suffire. Avant le transfert d’embryon, la trompe endommagée peut devoir être enlevée, ou sa communication avec l’utérus fermée.
La chirurgie n’est pas nécessaire pour chaque lésion tubaire. Si le problème est léger et corrigeable, surtout chez une femme plus jeune, je peux aussi envisager des options chirurgicales.
L’âge, la réserve ovarienne, la durée des essais de grossesse et le spermogramme du partenaire comptent aussi. Chez une femme de 39 ans qui n’arrive pas à concevoir depuis longtemps et qui a des lésions tubaires nettes, je peux juger plus approprié d’aller directement à la FIV plutôt que d’essayer d’ouvrir les trompes chirurgicalement puis d’attendre des mois.
S’il y a encore une MIP active, l’infection doit d’abord être traitée. Une fois qu’elle est maîtrisée, le traitement se planifie selon l’état des trompes.
Pour moi, ce qui décide n’est pas qu’elle ait eu une MIP dans le passé, mais l’état de ses trompes aujourd’hui et ses chances réelles de grossesse spontanée.
Sources
- Centers for Disease Control and Prevention. Pelvic Inflammatory Disease (PID) - STI Treatment Guidelines.
- Centers for Disease Control and Prevention. About Pelvic Inflammatory Disease (PID).
- Centers for Disease Control and Prevention. Infertility and STDs.
- Centers for Disease Control and Prevention. STI Screening Recommendations.
- Melo P, Georgiou EX, Johnson N, et al. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2020;10:CD002125.
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Le contenu a été créé par Dr. Senai Aksoy et approuvé médicalement.