Endométriose et infertilité : EFI, chirurgie, FIV et réserve ovarienne

À retenir

L'endométriose est fréquente chez les femmes explorées pour infertilité, mais son effet sur la fertilité varie beaucoup. Après une chirurgie, un score appelé EFI aide à estimer les chances de grossesse sans FIV. Avant une FIV, l'ESHRE déconseille la chirurgie systématique d'un endométriome (kyste de l'ovaire dû à l'endométriose), car elle n'a pas montré de bénéfice et peut diminuer la réserve ovarienne. Elle déconseille aussi les mois d'injections qui mettent les ovaires au repos (agonistes de la GnRH), car leur bénéfice est incertain.

Sources clés : ESHRE Guideline: Endometriosis (2022) · Indice de fertilité de l'endométriose (EFI)

Endométriose et fertilité : combien de patientes concernées ?

D’après des études plus anciennes résumées par l’American Society for Reproductive Medicine (ASRM), l’endométriose est retrouvée chez environ 25 à 50 % des femmes infertiles. La fourchette est large : elle dépend des femmes étudiées et de la méthode de diagnostic. L’ASRM rappelle aussi qu’un lien de cause à effet n’est pas démontré.

Le stade de la maladie renseigne mal, à lui seul, sur le pronostic. La classification r-ASRM a un pouvoir limité pour prédire la grossesse après chirurgie, comme le note une étude de validation italienne ; c’est pourquoi un score conçu pour cela, l’EFI, est présenté plus bas.

Les recommandations ESHRE 2022 déconseillent trois pratiques autrefois courantes lorsque l’objectif est une grossesse :

• Pas de chirurgie systématique de l’endométriome (kyste ovarien « chocolat »). Le retirer avant une FIV n’a pas montré d’amélioration des chances de naissance vivante (un bébé né), et la chirurgie risque de diminuer la réserve ovarienne.
• Pas de traitement prolongé par agoniste de la GnRH. Plusieurs mois d’injections qui mettent les ovaires au repos avant la FIV (le protocole « ultralong ») ne sont pas recommandés, car leur bénéfice est incertain.
• Pas de suppression hormonale pour améliorer la fertilité. On ne prescrit pas de traitement hormonal pour augmenter les chances de grossesse, y compris après une chirurgie.

Pour une vue d’ensemble, consultez notre guide complet de l’endométriose.

Pourquoi l’endométriose réduit la fertilité

Plusieurs mécanismes agissent probablement ensemble, et leur poids varie d’une femme à l’autre.

• Anatomie. Des adhérences ou des trompes abîmées, plus fréquentes dans les formes avancées, peuvent empêcher la trompe de capter l’ovocyte.
• Inflammation. Les signaux inflammatoires et le stress oxydatif dans le pelvis pourraient perturber la fécondation et les premières étapes du développement de l’embryon.
• Qualité ovocytaire. Une revue de Sanchez et collègues rapporte que les ovocytes de femmes atteintes d’endométriose échouent plus souvent à la maturation in vitro et ont un aspect différent au microscope, et que des méta-analyses associent l’endométriose à moins d’ovocytes matures recueillis. Les auteurs jugent les preuves loin d’être concluantes.
• Muqueuse utérine. Une résistance à la progestérone a été proposée pour expliquer une réceptivité moindre, mais son poids clinique reste discuté.
• Réserve ovarienne. Les femmes porteuses d’un endométriome non opéré ont déjà une AMH plus basse que celles qui n’en ont pas. L’AMH est un marqueur sanguin du stock d’ovocytes. Ce résultat montre une association ; il ne dit pas de combien la fertilité change chez une femme donnée.

En FIV, les femmes ayant un endométriome ont eu un taux de naissances vivantes comparable à celui des femmes sans endométriome, mais moins d’ovocytes recueillis et plus de cycles annulés.

Le score EFI : l’outil de décision

L’Endometriosis Fertility Index (EFI) est un score de 0 à 10. Il estime les chances de grossesse sans FIV chez les femmes dont l’endométriose a été documentée et traitée lors d’une chirurgie (Adamson & Pasta 2010). Une partie du score est établie pendant l’opération : il ne peut donc pas être calculé à partir des seuls symptômes ou de l’imagerie.

Le score combine trois types d’informations :

• L’histoire : âge, durée de l’infertilité, éventuelle grossesse antérieure.
• Les scores de fonction : état de fonctionnement des trompes, de leurs franges (pavillons) et des ovaires de chaque côté, évalué par le chirurgien.
• Les scores de la maladie : étendue des lésions et des adhérences selon la classification r-ASRM révisée.

Dans une cohorte de 279 femmes opérées d’une endométriose de stade III–IV, l’EFI suivait de près les naissances vivantes. Plus le score était élevé, plus la naissance vivante sans FIV était probable. Un score bas orientait vers une FIV plus précoce.

La chirurgie peut-elle aider à concevoir sans FIV ?

L’ESHRE donne des conseils prudents aux femmes qui souhaitent essayer sans FIV :

• Endométriose de stade I/II (minime ou légère) : une chirurgie par cœlioscopie peut être proposée, car elle améliore le taux de grossesses évolutives (qui se poursuivent au-delà des premières semaines). La recommandation est faible.
• Endométriome : la chirurgie peut être envisagée, bien qu’il n’existe pas d’études comparatives.
• Endométriose profonde : il n’existe pas de preuve convaincante que la chirurgie améliore la fertilité. Elle peut être une option lorsque les symptômes sont gênants et que vous souhaitez concevoir.

L’ESHRE précise que la décision repose sur la douleur, l’âge, vos préférences, une éventuelle chirurgie antérieure, les autres causes d’infertilité, la réserve ovarienne et l’EFI estimé. Notre article sur la chirurgie de l’endométriose décrit l’intervention elle-même.

Chirurgie ovarienne et réserve : ce qu’il faut savoir

Impact de la cystectomie sur l’AMH

La cystectomie consiste à retirer l’endométriome de l’ovaire. Elle fait baisser l’AMH, un marqueur sanguin de la réserve ovarienne. La baisse est plus marquée après une chirurgie des deux ovaires. L’AMH n’est qu’un marqueur : ces études ne montrent pas de combien change la probabilité de grossesse d’une femme donnée.

Parmi les explications possibles : le retrait de tissu ovarien sain collé à la paroi du kyste et les lésions thermiques liées à la coagulation utilisée pour arrêter le saignement. L’ESHRE demande une prudence particulière pour limiter les dégâts sur l’ovaire pendant l’opération.

Pourquoi la chirurgie avant FIV n’améliore pas les naissances vivantes

La revue systématique et méta-analyse de Hamdan et collègues (2015) a regroupé 33 études, pour la plupart rétrospectives ; trois seulement étaient des essais randomisés (les participantes y sont réparties au hasard). Elle compare des femmes ayant un endométriome, opérées ou non avant une FIV ou une ICSI. Le résultat sur les naissances vivantes repose sur 5 de ces études (655 femmes). Un odds ratio (OR) proche de 1 signifie qu’il n’y a pas de différence nette.

• Naissance vivante : OR 0,90, intervalle de confiance à 95 % de 0,63 à 1,28.
• Grossesse clinique (une grossesse visible à l’échographie) : OR 0,97, intervalle de confiance à 95 % de 0,78 à 1,20.
• Nombre d’ovocytes recueillis : comparable avec ou sans chirurgie.

L’ESHRE émet donc une recommandation forte contre la chirurgie systématique de l’endométriome avant FIV. Ses raisons : les données n’ont pas montré de bénéfice, et la chirurgie risque de diminuer la réserve ovarienne.

Quand opérer reste envisageable avant une FIV

L’ESHRE indique que la chirurgie de l’endométriome peut être envisagée pour soulager la douleur ou pour rendre les follicules plus faciles à atteindre lors de la ponction. Pour l’endométriose profonde, la douleur et votre préférence doivent guider la décision, car l’effet sur la grossesse est incertain.

Une imagerie évocatrice de malignité est une autre raison d’opérer ; elle s’évalue à part.

Le prétraitement par agoniste de la GnRH : pourquoi il n’est plus utilisé en routine

Le protocole « ultralong » consistait à donner un agoniste de la GnRH pendant 3 à 6 mois avant la FIV. Les recommandations ESHRE 2022 émettent désormais une recommandation forte contre ce traitement prolongé avant FIV pour améliorer les naissances vivantes, car son bénéfice est incertain. Elles jugent aussi les preuves insuffisantes pour recommander un prétraitement prolongé par pilule contraceptive ou progestatifs.

La revue Cochrane de 2019 a regroupé huit essais randomisés (640 femmes). La certitude des preuves était faible à très faible. Les auteurs ne peuvent pas dire si le traitement modifie le taux de naissances vivantes ou de grossesses cliniques. Une revue Cochrane antérieure avait suggéré un bénéfice ; celle-ci la remplace.

Le traitement ajoute aussi plusieurs mois de taux d’œstrogènes bas avant que la FIV puisse commencer. Cela peut provoquer des bouffées de chaleur et une perte osseuse, d’où le conseil de l’ESHRE d’envisager un traitement hormonal compensateur lorsqu’un agoniste de la GnRH est utilisé contre la douleur. Notre article sur le traitement de la douleur de l’endométriose l’explique.

Choix du protocole de FIV en cas d’endométriose

L’ESHRE ne peut recommander aucun protocole précis pour l’endométriose. Les protocoles antagoniste et agoniste de la GnRH peuvent être proposés selon les préférences de la patiente et du médecin, car aucune différence de grossesse ou de naissance vivante n’a été démontrée (recommandation faible).

• Protocole antagoniste : souvent choisi pour sa souplesse et sa durée plus courte. Il n’a pas montré d’avantage propre à l’endométriose sur les grossesses ou les naissances vivantes.
• Réserve basse ou temps limité : un random-start (stimulation débutée hors de la fenêtre habituelle du début de cycle), une double stimulation (DuoStim, deux ponctions dans un même cycle) ou l’accumulation d’embryons sur plusieurs cycles peuvent être discutés dans certains cas. Les données sont limitées et aucune de ces options ne garantit plus d’embryons utilisables ni une naissance vivante.
• Préservation de la fertilité : en cas d’endométriose ovarienne étendue, l’ESHRE conseille de discuter des avantages et des limites de la congélation d’ovocytes ou d’embryons. Son vrai bénéfice reste inconnu.
• Ponction ovocytaire : en présence d’un endométriome, une antibioprophylaxie peut être utilisée au moment de la ponction. L’ESHRE note que le risque d’abcès ovarien est faible.

Décision : attendre, tenter une IIU ou passer directement à la FIV ?

L’ESHRE indique que la FIV peut être utilisée pour une infertilité liée à l’endométriose, surtout si la fonction tubaire est altérée, s’il existe un facteur masculin, si l’EFI est bas ou si d’autres traitements ont échoué.

• Après chirurgie, avec un EFI élevé : une période limitée d’essais naturels peut se discuter si l’âge, les trompes et le spermogramme sont également favorables. Les données de cohorte ci-dessus montrent pourquoi.
• Avec un EFI intermédiaire : le choix entre quelques mois d’essais supplémentaires, une insémination intra-utérine (IIU) avec stimulation et la FIV dépend de l’âge, des trompes et du spermogramme. Dans l’endométriose de stade I/II, l’ESHRE indique qu’une IIU avec stimulation peut être utilisée plutôt que d’attendre simplement.
• Avec un EFI bas, un âge plus avancé ou une autre cause d’infertilité : la FIV est généralement abordée plus tôt.
• Avec une réserve ovarienne très diminuée : éviter une chirurgie ovarienne non indispensable passe en premier. L’AMH ou le compte de follicules antraux, pris isolément, ne dictent pas le traitement.

Contexte turc : ce qui change pour les patientes

La loi turque (loi n° 2238, article additionnel 1) interdit le don d’ovocytes, de sperme ou d’embryons, ainsi que la gestation pour autrui. Le traitement utilise les ovocytes de la patiente : protéger la réserve ovarienne prend donc encore plus de poids.

Pour les patientes internationales qui envisagent une FIV en Turquie, cette limite légale fait partie de la discussion préalable.

Note clinique

Lorsqu’une endométriose est diagnostiquée chez une patiente infertile, notre objectif premier est de préserver la réserve ovarienne et de raccourcir le délai d’obtention de la grossesse.

Nous évitons toute chirurgie diagnostique ou pré-FIV superflue qui risquerait de compromettre le capital folliculaire sans améliorer le taux de naissance vivante.

Chaque prise en charge doit être personnalisée en tenant compte de l’âge, du taux d’AMH, des symptômes douloureux et des antécédents de traitement.

Dr. Senai Aksoy

Questions fréquentes posées au Dr. Aksoy

Après une chirurgie de l’endométriose, faut-il tenter une grossesse naturelle ou passer directement à la FIV ? Combien de temps attendre ?

Après une chirurgie de l’endométriose, je n’oriente pas toutes mes patientes directement vers la FIV. Pour décider, j’évalue l’âge de la femme, sa réserve ovarienne, l’état des trompes, le spermogramme de son partenaire et la mesure dans laquelle la maladie a pu être retirée pendant l’opération. L’indice de fertilité de l’endométriose (EFI) m’aide beaucoup pour cette décision.

Par exemple, à une patiente de 30 ans dont les trompes sont perméables, dont la réserve ovarienne est bonne et qui n’a pas d’autre facteur d’infertilité, je peux laisser 6 à 12 mois d’essais naturels. Après 35 ans, je préfère en général limiter ce délai à 3 à 6 mois. Au-delà de 38 ans, si la réserve est basse, si les trompes sont gravement atteintes ou s’il existe aussi un facteur masculin, je parle de la FIV sans perdre de temps. L’important n’est pas d’attendre obligatoirement un délai fixe après l’opération, mais de bien évaluer le temps que l’on risque de perdre en attendant une grossesse naturelle.

Dans quels cas conseillez-vous quand même d’opérer un endométriome, et comment protégez-vous la réserve ovarienne ?

Chez une patiente qui a un endométriome et souhaite une grossesse, ma première idée n’est pas l’opération mais la protection de la réserve ovarienne. Les opérations d’endométriomes bilatéraux ou répétées peuvent réduire sérieusement la réserve ovarienne.

J’envisage tout de même la chirurgie en cas de douleur intense qui altère la qualité de vie malgré les médicaments, d’aspect suspect du kyste à l’imagerie, de croissance rapide, ou lorsqu’il nous empêche nettement d’atteindre les ovaires pendant la FIV. La grande taille d’un kyste n’est pas, pour moi, une raison suffisante d’opérer à elle seule.

Si la chirurgie est nécessaire, j’évalue avant l’opération l’AMH et le compte de follicules antraux, et chez les patientes à réserve basse je discute d’abord de la congélation d’ovocytes ou d’embryons. Pendant l’opération, il est essentiel de préserver le tissu ovarien sain, de séparer soigneusement la paroi du kyste et d’éviter un usage excessif de l’énergie bipolaire pour contrôler le saignement. Chez des patientes bien choisies, les techniques d’ablation peuvent aussi être envisagées. Une opération réussie ne consiste pas seulement à retirer le kyste : elle laisse un ovaire qui continue à fonctionner.

Utilisez-vous le protocole ultralong ou un traitement prolongé par agoniste de la GnRH avant une FIV ?

Autrefois, donner un agoniste de la GnRH pendant 3 à 6 mois avant la FIV était assez courant, surtout dans l’endométriose avancée. Aujourd’hui, il n’existe pas de preuve assez solide que cette approche augmente le taux de naissances vivantes. Je n’applique donc pas systématiquement le protocole ultralong à toute patiente pour la seule raison qu’elle a une endométriose. Attendre des mois peut être un vrai inconvénient, surtout chez les femmes plus âgées ou à réserve ovarienne basse.

En présence d’une adénomyose marquée, d’une douleur sévère ou d’une situation clinique particulière, je peux envisager individuellement un traitement de freination préalable. Ce que j’explique clairement à la patiente : dans certains cas, ce traitement peut nous aider à contrôler les symptômes, mais nous ne pouvons pas affirmer qu’il augmentera forcément le succès de la FIV.

FAQ : autres questions sur l’endométriose et l’infertilité

Pourquoi mon AMH a-t-elle baissé après la chirurgie ?

La cystectomie fait baisser l’AMH. Dans huit études prospectives, la baisse moyenne était de 1,13 ng/mL, et elle tend à être plus marquée après une chirurgie des deux ovaires. Parmi les explications possibles : le retrait de tissu ovarien sain collé à la paroi du kyste et les lésions thermiques des follicules voisins par la coagulation. L’AMH est un marqueur de réserve, pas une prévision de votre propre probabilité de grossesse.

Et si j’ai une réserve ovarienne très basse ?

La première étape consiste à lire l’AMH et le compte de follicules antraux avec l’âge et la réponse probable à la stimulation. Le random-start, la DuoStim ou l’accumulation d’embryons sur plusieurs cycles peuvent être discutés dans certains cas, mais aucune de ces options ne garantit davantage d’embryons utilisables ni une naissance vivante. En Turquie, le don d’ovocytes n’est pas autorisé ; éviter une chirurgie ovarienne inutile peut donc être particulièrement important.

L’endométriose va-t-elle s’aggraver avec la stimulation de FIV ?

La stimulation augmente temporairement les œstrogènes, ce qui peut légitimement inquiéter. L’ESHRE indique que les femmes atteintes d’endométriose peuvent être rassurées sur la sécurité de la FIV : les taux de récidive n’étaient pas plus élevés que chez les femmes n’ayant pas eu de FIV (recommandation faible). Les symptômes et les objectifs de traitement doivent néanmoins être réévalués individuellement.

Vais-je devoir faire une cœlioscopie diagnostique avant la FIV ?

Pas systématiquement. L’ESHRE ne considère plus la cœlioscopie comme l’examen diagnostique de référence. Elle est réservée aux femmes dont l’imagerie est négative malgré des symptômes persistants, ou lorsqu’un traitement d’épreuve a échoué ou ne convient pas. Si l’imagerie documente déjà votre maladie et que la FIV est prévue, une cœlioscopie purement diagnostique apporte peu. Une intervention pour la douleur ou une atteinte profonde est une décision distincte.

Sources

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• République de Turquie. Loi n° 2238 relative au prélèvement, à la conservation, à la greffe et à la transplantation d’organes et de tissus, article additionnel 1 (ajouté par la loi n° 7151, en vigueur depuis le 5 décembre 2018). Texte consolidé sur mevzuat.gov.tr consulté le 6 novembre 2026.

Dr. Senai Aksoy

Le Dr Aksoy s'est formé en France avant de rentrer en Turquie, où il a été membre de l'équipe ICSI de l'hôpital Sevgi à Ankara — premier centre ICSI du pays (1994-95) — et co-auteur des premières publications turques sur l'ICSI réalisées en collaboration avec l'équipe Van Steirteghem (Bruxelles, Human Reproduction 1996, PMID 8671323). Il a contribué à créer le programme FIV de l'Hôpital Américain d'Istanbul et dirige son propre centre de fertilité depuis 1998.

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