Endométriose et infertilité : EFI, chirurgie, FIV et réserve ovarienne
À retenir
L'endométriose est retrouvée chez environ une femme infertile sur quatre. Le score EFI (Endometriosis Fertility Index) aide à choisir entre une période d'attente et une FIV directe. La cystectomie systématique avant FIV n'est plus recommandée : elle n'améliore pas le taux de naissance vivante et réduit la réserve ovarienne d'environ 30 % après geste unilatéral et 44 % après geste bilatéral. La pré-stimulation prolongée par agoniste de la GnRH n'est plus utilisée en routine (Cochrane 2019). En Turquie, l'interdiction du don d'ovocytes oriente les patientes avec réserve ovarienne effondrée vers des stratégies d'épargne (random-start, DuoStim, accumulation d'embryons).
Endométriose et fertilité : combien de patientes concernées ?
L’endométriose est retrouvée chez environ 23 à 50 % des femmes infertiles selon les séries. Inversement, 30 à 50 % des femmes avec endométriose présentent une infertilité. Le lien n’est pas mécanique : une endométriose minime peut s’accompagner d’une infertilité significative, et une endométriose avancée peut être compatible avec une grossesse spontanée.
La prise en charge a profondément évolué depuis ESHRE 2022 (Becker et al., Human Reproduction Open), avec deux changements majeurs : la chirurgie systématique de l’endométriome avant FIV n’est plus recommandée, et le protocole ultralong par agoniste de la GnRH avant FIV non plus.
Cet article approfondit le volet fertilité du guide complet de l’endométriose.
Pourquoi l’endométriose réduit la fertilité
Les mécanismes sont multiples et coexistent :
- Distorsion anatomique : adhérences, hydrosalpinx, ovaires fixés dans les stades III/IV — perturbant la captation tubaire de l’ovocyte.
- Environnement péritonéal pro-inflammatoire : cytokines (IL-6, IL-8, TNF-α), espèces réactives de l’oxygène, qui altèrent les gamètes et les premières étapes du développement embryonnaire.
- Qualité ovocytaire diminuée : moins d’ovocytes matures, plus d’anomalies du fuseau méiotique (Sanchez et al., Human Reproduction Update 2017).
- Réceptivité endométriale altérée : résistance à la progestérone dans l’endomètre eutopique, expression anormale de HOXA10/11, anomalie d’expression de l’intégrine β3.
- Réserve ovarienne parfois déjà diminuée avant toute chirurgie. La méta-analyse de Muzii et al., 2018 confirme que l’endométriome lui-même altère la réserve, indépendamment du geste opératoire.
Cette pluralité de mécanismes explique pourquoi aucune intervention unique ne « répare » la fertilité dans l’endométriose, et pourquoi la stratégie doit être individualisée.
Le score EFI : l’outil de décision
L’Endometriosis Fertility Index (Adamson & Pasta 2010, Fertility & Sterility) est un score validé qui combine :
- des facteurs historiques : âge, durée d’infertilité, antécédents de grossesse ;
- des facteurs chirurgicaux observés en cœlioscopie : fonction la moins favorable des trompes, des ovaires et des fimbria — chacune cotée séparément ;
- le score r-ASRM (lésions et adhérences).
Le total va de 0 à 10. Plus le score est élevé, meilleure est la prédiction de grossesse spontanée après chirurgie.
Interprétation pratique
- EFI ≥ 7 : pour les stades III/IV, taux de naissance vivante non assistée d’environ 60 % à 3 ans et 75 % à 5 ans. Une période d’attente après chirurgie est raisonnable chez les femmes jeunes.
- EFI 5–6 : attente possible mais plus courte ; insémination intra-utérine envisagée si facteur masculin léger ou tubaire surmontable.
- EFI ≤ 4 : FIV proposée plus rapidement.
Le score est utile après une cœlioscopie. Lorsque la décision est prise sans chirurgie (imagerie + clinique), le choix entre attente et FIV s’appuie sur l’âge, la réserve ovarienne, la durée d’infertilité, les facteurs masculins et tubaires, et la sévérité de l’imagerie.
Chirurgie ovarienne et réserve : ce qu’il faut savoir
Impact mesuré de la cystectomie
La cystectomie laparoscopique d’un endométriome réduit la réserve ovarienne — et ce phénomène est bien documenté.
- Méta-analyse de Raffi et al., 2012, J Clin Endocrinol Metab : baisse moyenne pondérée de l’AMH de −1,13 ng/mL (IC 95 % −1,88 à −0,37), avec une diminution d’environ 30 % après cystectomie unilatérale et 44 % après cystectomie bilatérale.
- Somigliana et al., 2012, Fertility & Sterility : 9 études sur 11 confirment cette baisse.
- Risque d’insuffisance ovarienne prématurée de 2,4 à 13 % après cystectomie bilatérale.
Cette baisse s’explique par deux mécanismes : retrait involontaire de tissu ovarien sain adhérent à la paroi du kyste, et lésions thermiques liées à la coagulation bipolaire utilisée pour l’hémostase.
Pourquoi la chirurgie avant FIV n’améliore pas le résultat
La méta-analyse de Hamdan et al., 2015, Hum Reprod Update compare cystectomie pré-FIV et attitude expectative :
- Grossesse clinique : OR 0,97 (IC 95 % 0,78–1,20) — aucune différence.
- Naissance vivante : OR 0,90 (IC 95 % 0,63–1,28) — aucune différence.
- Réponse à la stimulation : moins de follicules et moins d’ovocytes obtenus après chirurgie.
L’ESHRE 2022 émet en conséquence une recommandation forte : la cystectomie systématique des endométriomes avant FIV n’est pas recommandée.
Quand opérer reste discuté
- Douleur réfractaire non contrôlée par le traitement médical.
- Suspicion de malignité (caractéristiques échographiques atypiques, croissance rapide, marqueurs aberrants).
- Kyste volumineux gênant l’accès aux follicules pour la ponction ovocytaire.
- Surinfection répétée ou hématopéritoine.
Lorsque la chirurgie est indiquée, certaines précautions techniques limitent la perte de réserve : utilisation minimale de la coagulation bipolaire (suture, agents hémostatiques), techniques économes en énergie (énergie plasma ou laser CO₂ pour ablation de la paroi du kyste lorsqu’elles sont disponibles), opérateur entraîné à l’endométriose.
Le pré-traitement par agoniste de la GnRH : pourquoi on ne l’utilise plus en routine
Pendant longtemps, un protocole « ultralong » de 3 à 6 mois d’agoniste de la GnRH avant FIV a été utilisé, dans l’idée que la suppression hormonale pourrait améliorer la réceptivité endométriale et la qualité ovocytaire chez la patiente endométriosique.
La revue Cochrane mise à jour par Georgiou et al., 2019 a réévalué cette pratique :
- la qualité des données a été déclassée à « très faible » ;
- aucun bénéfice clair n’a été confirmé pour la naissance vivante ou la grossesse clinique ;
- les inconvénients (coût, ménopause artificielle, perte osseuse, durée du traitement, retard à la FIV) sont réels.
L’ESHRE 2022 émet une recommandation forte contre cette pratique en routine. Elle peut être discutée au cas par cas chez certaines patientes ayant des douleurs importantes ou une endométriose particulièrement étendue, après information complète.
Choix du protocole de FIV en cas d’endométriose
ESHRE 2022 (traduit) : « Aucun protocole spécifique d’AMP ne peut être recommandé chez la femme atteinte d’endométriose. Les protocoles agoniste et antagoniste de la GnRH peuvent être proposés selon les préférences du couple et du médecin, en l’absence de différence démontrée en termes de grossesse ou de naissance vivante. »
Plusieurs points pratiques :
- Le protocole antagoniste est souvent privilégié par souci de souplesse, de durée plus courte et de moindre risque d’hyperstimulation, surtout en cas de réserve ovarienne diminuée.
- Le transfert d’embryon congelé (stratégie freeze-all) peut être envisagé dans certaines situations (maladie sévère, risque d’hyperstimulation, suspicion d’altération de la réceptivité endométriale), mais il ne doit pas être imposé en routine.
- Les stratégies d’épargne ovocytaire sont essentielles chez les patientes à réserve diminuée : random-start, DuoStim (deux ponctions dans un même cycle), accumulation d’embryons sur plusieurs cycles avant le transfert.
- La préservation de la fertilité (vitrification d’ovocytes ou d’embryons) est à discuter précocement, en particulier avant toute chirurgie ovarienne chez une jeune patiente sans grossesse en cours.
Décision : attente ou FIV directement ?
Le choix dépend du stade, de l’EFI, de l’âge, de la réserve ovarienne et des facteurs associés :
- Stade I/II + EFI ≥ 5–6 + femme < 35 ans : 6 à 12 mois d’attente après chirurgie si confirmée, avec ou sans insémination intra-utérine selon les facteurs masculins et tubaires.
- Stade III/IV + EFI ≥ 7 : attente de 6 à 12 mois raisonnable, FIV pour les patientes qui n’ont pas conçu.
- EFI ≤ 4 ou âge ≥ 35 ans ou facteur masculin/tubaire associé : FIV directement.
- Réserve ovarienne sévèrement diminuée (AMH < 0,5 ng/mL, AFC < 5) : FIV sans chirurgie préalable, avec stratégies d’épargne.
Contexte turc : ce qui change pour les patientes
La réglementation turque interdit le don d’ovocytes, le don de sperme, le don d’embryons et la gestation pour autrui. Cette contrainte concerne surtout les patientes ayant une endométriose avancée avec réserve ovarienne sévèrement diminuée ou un échec de FIV répété : les stratégies disponibles en Turquie se limitent à l’utilisation des ovocytes propres.
Plusieurs approches s’y adaptent :
- Protocoles random-start : début de stimulation à n’importe quel moment du cycle, utile pour gagner du temps ou enchaîner les cycles.
- DuoStim : deux stimulations et deux ponctions dans un même cycle (phase folliculaire puis phase lutéale), pour augmenter le nombre total d’ovocytes obtenus.
- Accumulation d’embryons sur plusieurs cycles avant le transfert, pour les patientes très faibles répondeuses.
- Préservation précoce de la fertilité lorsqu’une chirurgie ovarienne est envisagée.
Cette information est communiquée clairement lors de la consultation, afin de permettre une décision éclairée. Les options à l’étranger sont évoquées à titre informatif, sans orientation active.
En pratique
- Faire le diagnostic par imagerie avant toute décision chirurgicale (voir diagnostic de l’endométriose).
- Évaluer la réserve ovarienne (AMH, AFC) avant toute discussion chirurgicale, et préserver la fertilité si nécessaire.
- Ne pas opérer un endométriome de façon systématique avant FIV ; opérer si douleur, suspicion de malignité ou obstacle technique à la ponction.
- Ne pas prescrire d’agoniste de la GnRH en pré-FIV en routine ; à discuter au cas par cas.
- Adapter le protocole de FIV à la réserve ovarienne, à l’âge et aux préférences ; antagoniste souvent préféré.
- En contexte turc, privilégier les stratégies d’épargne ovocytaire chez les patientes à faible réserve.
FAQ
J’ai un endométriome de 5 cm et je veux faire une FIV. Faut-il l’opérer avant ?
Pas automatiquement. Les études ne montrent pas d’amélioration du taux de naissance vivante après cystectomie pré-FIV, et la chirurgie réduit la réserve ovarienne. La discussion porte sur la douleur associée, l’accès aux follicules lors de la ponction, et la suspicion éventuelle de malignité. Votre médecin décide avec vous, après imagerie et bilan complet.
Pourquoi mon AMH a baissé après la chirurgie ?
Parce que la cystectomie retire involontairement du tissu ovarien sain adhérent à la paroi du kyste, et parce que la coagulation utilisée pour l’hémostase peut endommager les follicules voisins. La baisse moyenne est d’environ 30 % après cystectomie unilatérale et 44 % après bilatérale.
Le protocole ultralong avec « ménopause artificielle » est-il toujours utilisé ?
Plus en routine. La Cochrane 2019 et l’ESHRE 2022 ne soutiennent pas cette pratique pour améliorer le résultat de la FIV. Elle peut être discutée au cas par cas pour des indications particulières.
Combien de temps attendre après une chirurgie d’endométriose avant de tenter une FIV ?
Cela dépend de votre EFI et de votre situation. Pour les stades III/IV avec EFI supérieur à 7, une attente de 6 à 12 mois est raisonnable car environ 60 % des patientes conçoivent spontanément dans les 3 ans. Pour les EFI plus bas, l’âge avancé ou un facteur masculin associé, la FIV est proposée plus rapidement.
Et si j’ai une réserve ovarienne très basse ?
L’objectif devient d’optimiser chaque cycle : protocoles random-start, DuoStim, accumulation d’embryons. En Turquie, le don d’ovocytes n’est pas possible, donc la stratégie d’épargne ovocytaire est essentielle. La préservation de la fertilité est à envisager précocement.
L’endométriose va-t-elle s’aggraver avec la stimulation de FIV ?
La stimulation expose à des taux d’œstrogènes élevés, qui pourraient théoriquement aggraver les lésions. Les données cliniques ne confirment pas un retentissement significatif sur la maladie elle-même. Le bénéfice de la FIV est presque toujours supérieur à ce risque théorique chez la patiente infertile.
Vais-je devoir faire une cœlioscopie diagnostique avant la FIV ?
Pas systématiquement. Si l’imagerie a déjà documenté votre maladie et que la décision est de proposer une FIV, la cœlioscopie purement diagnostique n’est pas indiquée. Elle reste utile si l’imagerie est négative malgré des symptômes persistants, ou pour un geste thérapeutique (douleur, atteinte profonde).
Sources
- Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open 2022;2022(2):hoac009.
- Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 2010;94(5):1609–1615.
- Hamdan M, Dunselman G, Li TC, Cheong Y. The impact of endometrioma on IVF/ICSI outcomes: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2015;21(6):809–825.
- Raffi F, Metwally M, Amer S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(9):3146–3154.
- Somigliana E, Berlanda N, Benaglia L, et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertil Steril 2012;98(6):1531–1538.
- Muzii L, Di Tucci C, Di Feliciantonio M, et al. Antimullerian hormone is reduced in the presence of ovarian endometriomas: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2018.
- Georgiou EX, Melo P, Baker PE, et al. Long-term GnRH agonist therapy before IVF for improving fertility outcomes in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2019;CD013240.
- Sanchez AM, Vanni VS, Bartiromo L, et al. Is the oocyte quality affected by endometriosis? A review of the literature. Hum Reprod Update 2017;23(5):600–622.
Le contenu a été créé par Dr. Senai Aksoy et approuvé médicalement.