Endométriose et infertilité : EFI, chirurgie, FIV et réserve ovarienne
À retenir
L'endométriose est fréquente chez les femmes explorées pour infertilité, mais son retentissement varie beaucoup d'une personne à l'autre. Après une chirurgie, le score EFI aide à estimer les chances de grossesse sans FIV. Une chirurgie systématique de l'endométriome ou un traitement prolongé par agoniste de la GnRH avant FIV ne sont pas recommandés dans le seul but d'améliorer le taux de naissance vivante ; la douleur, la réserve ovarienne, l'accès aux follicules, l'âge et les autres facteurs d'infertilité doivent aussi guider la décision.
Sources clés : ESHRE Guideline: Endometriosis (2022) Indice de fertilité de l'endométriose (EFI)
Endométriose et fertilité : combien de patientes concernées ?
Selon les études, l’endométriose est retrouvée chez 23 à 50 % des femmes explorées pour infertilité. Inversement, environ 30 à 50 % des femmes atteintes d’endométriose rencontrent des difficultés à concevoir. Ces estimations varient selon la population étudiée et la méthode diagnostique. Le stade ne résume donc pas, à lui seul, le retentissement sur la fertilité.
Les recommandations ESHRE 2022 (Becker et al., Human Reproduction Open) clarifient deux points importants : la chirurgie systématique de l’endométriome avant FIV n’est pas recommandée pour améliorer les naissances vivantes, et le protocole ultralong par agoniste de la GnRH ne doit pas être utilisé en routine dans ce même objectif.
Cet article approfondit le volet fertilité du guide complet de l’endométriose.
Pourquoi l’endométriose réduit la fertilité
Les mécanismes sont multiples et coexistent :
- Distorsion anatomique : les adhérences ou une atteinte tubaire peuvent gêner la rencontre entre l’ovocyte et les spermatozoïdes.
- Environnement péritonéal inflammatoire : les cytokines et le stress oxydatif pourraient perturber la fécondation et les premières étapes du développement embryonnaire.
- Qualité ovocytaire diminuée : moins d’ovocytes matures, plus d’anomalies du fuseau méiotique (Sanchez et al., Human Reproduction Update 2017).
- Réceptivité endométriale altérée : résistance à la progestérone dans l’endomètre eutopique, expression anormale de HOXA10/11, anomalie d’expression de l’intégrine β3.
- Réserve ovarienne parfois déjà diminuée avant toute chirurgie. La méta-analyse de Muzii et al., 2018 confirme que l’endométriome lui-même altère la réserve, indépendamment du geste opératoire.
Cette pluralité de mécanismes explique pourquoi aucune intervention isolée ne permet à elle seule de restaurer pleinement la fertilité dans l’endométriose, et pourquoi la stratégie doit être individualisée.
Le score EFI : l’outil de décision
L’Endometriosis Fertility Index (Adamson & Pasta 2010, Fertility & Sterility) est un score validé qui combine :
- des facteurs historiques : âge, durée d’infertilité, antécédents de grossesse ;
- des facteurs chirurgicaux observés en cœlioscopie : état fonctionnel des trompes, de leurs franges et des ovaires de chaque côté ;
- le score r-ASRM (lésions et adhérences).
Le total va de 0 à 10. Plus le score est élevé, plus la probabilité de grossesse sans FIV après chirurgie est favorable. L’EFI ne peut pas être calculé à partir des seuls symptômes ou de l’imagerie.
Interprétation pratique
- EFI élevé : une période d’attente après chirurgie peut se discuter si l’âge et les autres facteurs de fertilité sont favorables. Dans une cohorte de femmes atteintes d’une maladie de stade III/IV avec un EFI supérieur à 7, le taux de naissance vivante sans AMP atteignait environ 60 % à 3 ans.
- EFI intermédiaire : la durée des essais naturels ou la place d’une insémination dépendent notamment de l’âge, de la perméabilité tubaire et du spermogramme.
- EFI bas : une discussion plus précoce de la FIV peut être appropriée, surtout lorsqu’un autre facteur d’infertilité est associé.
Le score est utile après une cœlioscopie. Lorsque la décision est prise sans chirurgie (imagerie + clinique), le choix entre attente et FIV s’appuie sur l’âge, la réserve ovarienne, la durée d’infertilité, les facteurs masculins et tubaires, et la sévérité de l’imagerie.
Chirurgie ovarienne et réserve : ce qu’il faut savoir
Impact mesuré de la cystectomie
La cystectomie laparoscopique d’un endométriome réduit la réserve ovarienne — et ce phénomène est bien documenté.
- Méta-analyse de Raffi et al., 2012, J Clin Endocrinol Metab : baisse moyenne pondérée de l’AMH de −1,13 ng/mL (IC 95 % −1,88 à −0,37), avec une diminution d’environ 30 % après cystectomie unilatérale et 44 % après cystectomie bilatérale.
- Somigliana et al., 2012, Fertility & Sterility : 9 études sur 11 confirment cette baisse.
- La baisse de réserve est moins prévisible et peut être plus marquée après une chirurgie bilatérale ou répétée.
Cette baisse s’explique par deux mécanismes : retrait involontaire de tissu ovarien sain adhérent à la paroi du kyste, et lésions thermiques liées à la coagulation bipolaire utilisée pour l’hémostase.
Pourquoi la chirurgie avant FIV n’améliore pas le résultat
La méta-analyse de Hamdan et al., 2015, Hum Reprod Update compare cystectomie pré-FIV et attitude expectative :
- Grossesse clinique : OR 0,97 (IC 95 % 0,78–1,20) — aucune différence.
- Naissance vivante : OR 0,90 (IC 95 % 0,63–1,28) — aucune différence.
- Réponse à la stimulation : moins de follicules et moins d’ovocytes obtenus après chirurgie.
L’ESHRE 2022 émet en conséquence une recommandation forte : la cystectomie systématique des endométriomes avant FIV n’est pas recommandée.
Quand opérer reste discuté
- Douleur réfractaire non contrôlée par le traitement médical.
- Suspicion de malignité (caractéristiques échographiques atypiques, croissance rapide, marqueurs aberrants).
- Kyste gênant l’accès sécurisé aux follicules lors de la ponction ovocytaire.
- Surinfection répétée ou hématopéritoine.
Lorsque la chirurgie est indiquée, la préservation du tissu ovarien doit être anticipée. Cela passe notamment par un usage prudent de la coagulation et par un chirurgien expérimenté dans la prise en charge de l’endométriose. Le choix de la technique dépend de la situation opératoire ; aucune méthode ne supprime entièrement le risque pour la réserve.
Le prétraitement par agoniste de la GnRH : pourquoi il n’est plus utilisé en routine
Pendant longtemps, un protocole « ultralong » de 3 à 6 mois d’agoniste de la GnRH avant FIV a été utilisé, dans l’idée que la suppression hormonale pourrait améliorer la réceptivité endométriale et la qualité ovocytaire chez les femmes atteintes d’endométriose.
La revue Cochrane mise à jour par Georgiou et al., 2019 a réévalué cette pratique :
- la qualité des données a été déclassée à « très faible » ;
- aucun bénéfice clair n’a été confirmé pour la naissance vivante ou la grossesse clinique ;
- le traitement peut provoquer des symptômes d’hypo-œstrogénie, affecter la densité osseuse et retarder la FIV, alors que le bénéfice sur les naissances vivantes reste incertain.
L’ESHRE 2022 émet une recommandation forte contre cette pratique en routine. Elle peut être discutée au cas par cas chez certaines patientes ayant des douleurs importantes ou une endométriose particulièrement étendue, après information complète.
Choix du protocole de FIV en cas d’endométriose
ESHRE 2022 (traduit) : « Aucun protocole spécifique d’AMP ne peut être recommandé chez la femme atteinte d’endométriose. Les protocoles agoniste et antagoniste de la GnRH peuvent être proposés selon les préférences du couple et du médecin, en l’absence de différence démontrée en termes de grossesse ou de naissance vivante. »
Plusieurs points pratiques :
- Le protocole antagoniste est souvent choisi pour sa souplesse et sa durée plus courte. Il n’a toutefois pas démontré de supériorité propre à l’endométriose sur les taux de grossesse ou de naissance vivante.
- Le transfert d’embryon congelé (stratégie freeze-all) peut être envisagé dans certaines situations (maladie sévère, risque d’hyperstimulation, suspicion d’altération de la réceptivité endométriale), mais il ne doit pas être imposé en routine.
- Un random-start ou une double stimulation (DuoStim) peuvent être discutés dans certaines situations où le temps est contraint ou le pronostic faible. Les données restent limitées et ces stratégies ne constituent pas une routine pour toute réserve diminuée.
- La préservation de la fertilité (vitrification d’ovocytes ou d’embryons) mérite une discussion avant une chirurgie ovarienne, surtout en cas d’atteinte bilatérale ou de réserve déjà diminuée. Son bénéfice n’est pas garanti.
Décision : attente ou FIV directement ?
Le choix dépend du stade, de l’EFI, de l’âge, de la réserve ovarienne et des facteurs associés :
- Après chirurgie, avec un EFI favorable : une période limitée d’essais naturels peut se discuter si l’âge, les trompes et le spermogramme sont également favorables.
- Avec un EFI intermédiaire : le choix entre essais plus courts, insémination stimulée et FIV dépend de l’ensemble du bilan.
- Avec un EFI bas, un âge reproductif plus avancé ou un autre facteur d’infertilité : la FIV est généralement abordée plus tôt.
- Avec une réserve ovarienne très diminuée : éviter une chirurgie ovarienne non indispensable et anticiper la réponse possible à la stimulation peut devenir prioritaire. L’AMH ou l’AFC, pris isolément, ne dictent pas le traitement.
Contexte turc : ce qui change pour les patientes
La réglementation turque interdit le don d’ovocytes, le don de sperme, le don d’embryons et la gestation pour autrui. Cette contrainte concerne surtout les patientes ayant une endométriose avancée avec réserve ovarienne sévèrement diminuée ou un échec de FIV répété : les stratégies disponibles en Turquie se limitent à l’utilisation des ovocytes propres.
Selon la situation, plusieurs options peuvent être discutées :
- Random-start : début de stimulation hors de la fenêtre folliculaire habituelle lorsque le temps compte et qu’aucun transfert frais n’est prévu.
- DuoStim : deux stimulations et deux ponctions dans un même cycle, dans des cas sélectionnés ; le bénéfice sur la naissance vivante reste incertain.
- Accumulation d’embryons sur plusieurs cycles avant le transfert, après discussion du délai, du coût et du bénéfice attendu.
- Préservation de la fertilité avant une chirurgie ovarienne, lorsque le risque pour la réserve le justifie.
Ces limites légales doivent être expliquées clairement avant de choisir une stratégie de traitement en Turquie.
Note clinique
Lorsqu’une endométriose est diagnostiquée chez une patiente infertile, notre objectif premier est de préserver la réserve ovarienne et de raccourcir le délai d’obtention de la grossesse.
Nous évitons toute chirurgie diagnostique ou pré-FIV superflue qui risquerait de compromettre le capital folliculaire sans améliorer le taux de naissance vivante.
Chaque prise en charge doit être personnalisée en tenant compte de l’âge, du taux d’AMH, des symptômes douloureux et des antécédents de traitement.
Dr. Senai Aksoy
En pratique
- Documenter la maladie par imagerie avant toute décision chirurgicale (voir diagnostic de l’endométriose).
- Évaluer la réserve ovarienne (AMH, AFC) avant toute discussion chirurgicale, et préserver la fertilité si nécessaire.
- Ne pas opérer un endométriome de façon systématique avant FIV ; opérer si douleur, suspicion de malignité ou obstacle technique à la ponction.
- Ne pas prescrire d’agoniste de la GnRH en pré-FIV en routine ; à discuter au cas par cas.
- Adapter le protocole de FIV à la réserve ovarienne, à l’âge et aux préférences, sans présenter une option comme universelle.
- En contexte turc, intégrer d’emblée les limites légales concernant le don de gamètes à la discussion.
FAQ
J’ai un endométriome de 5 cm et je veux faire une FIV. Faut-il l’opérer avant ?
Pas automatiquement. Les études ne montrent pas d’amélioration du taux de naissance vivante après cystectomie pré-FIV, et la chirurgie réduit la réserve ovarienne. La discussion porte sur la douleur associée, l’accès aux follicules lors de la ponction, et la suspicion éventuelle de malignité. Votre médecin décide avec vous, après imagerie et bilan complet.
Pourquoi mon AMH a baissé après la chirurgie ?
Parce que la cystectomie retire involontairement du tissu ovarien sain adhérent à la paroi du kyste, et parce que la coagulation utilisée pour l’hémostase peut endommager les follicules voisins. La baisse moyenne est d’environ 30 % après cystectomie unilatérale et 44 % après cystectomie bilatérale.
Le protocole ultralong avec « ménopause artificielle » est-il toujours utilisé ?
Il n’est plus utilisé en routine. La Cochrane 2019 et l’ESHRE 2022 ne soutiennent pas cette pratique pour améliorer le résultat de la FIV. Elle peut être discutée au cas par cas pour des indications particulières.
Combien de temps attendre après une chirurgie d’endométriose avant de tenter une FIV ?
Cela dépend de votre EFI et du reste du bilan. Dans une cohorte de femmes atteintes d’une maladie de stade III/IV avec un EFI supérieur à 7, environ 60 % ont eu une naissance vivante sans AMP dans les 3 ans. Ce chiffre ne fixe pas un délai d’attente universel. L’âge, la réserve ovarienne, les trompes et le spermogramme peuvent conduire à discuter la FIV plus tôt.
Et si j’ai une réserve ovarienne très basse ?
La première étape consiste à interpréter l’AMH et l’AFC avec l’âge et la réponse probable à la stimulation. Random-start, DuoStim ou accumulation d’embryons peuvent être discutés dans certains cas, mais aucune de ces options ne garantit davantage d’embryons utilisables ni une naissance vivante. En Turquie, le don d’ovocytes n’est pas autorisé ; éviter une chirurgie ovarienne inutile peut donc être particulièrement important.
L’endométriose va-t-elle s’aggraver avec la stimulation de FIV ?
La stimulation augmente temporairement le taux d’œstrogènes, ce qui peut légitimement inquiéter. Les données disponibles ne montrent pas d’augmentation du risque de récidive après AMP. Les symptômes et les objectifs de traitement doivent néanmoins être réévalués individuellement.
Vais-je devoir faire une cœlioscopie diagnostique avant la FIV ?
Pas systématiquement. Si l’imagerie a déjà documenté votre maladie et que la décision est de proposer une FIV, la cœlioscopie purement diagnostique n’est pas indiquée. Elle reste utile si l’imagerie est négative malgré des symptômes persistants, ou pour un geste thérapeutique (douleur, atteinte profonde).
Sources
- Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open 2022;2022(2):hoac009.
- Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril 2010;94(5):1609–1615.
- Garavaglia E, Pagliardini L, Tandoi I, et al. External validation of the endometriosis fertility index in women with stage III–IV endometriosis. Hum Reprod 2017;32(11):2243–2249.
- Hamdan M, Dunselman G, Li TC, Cheong Y. The impact of endometrioma on IVF/ICSI outcomes: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2015;21(6):809–825.
- Raffi F, Metwally M, Amer S. The impact of excision of ovarian endometrioma on ovarian reserve: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(9):3146–3154.
- Somigliana E, Berlanda N, Benaglia L, et al. Surgical excision of endometriomas and ovarian reserve: a systematic review on serum antimüllerian hormone level modifications. Fertil Steril 2012;98(6):1531–1538.
- Muzii L, Di Tucci C, Di Feliciantonio M, et al. Antimullerian hormone is reduced in the presence of ovarian endometriomas: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2018.
- Georgiou EX, Melo P, Baker PE, et al. Long-term GnRH agonist therapy before IVF for improving fertility outcomes in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2019;CD013240.
- Sanchez AM, Vanni VS, Bartiromo L, et al. Is the oocyte quality affected by endometriosis? A review of the literature. Hum Reprod Update 2017;23(5):600–622.
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