Hystéroscopie avant FIV : quand est-elle utile et quand est-elle superflue ?
À retenir
L'hystéroscopie de dépistage n'est pas recommandée avant une première FIV si l'échographie de bonne qualité est normale et qu'il n'y a pas de symptômes utérins. Elle peut être discutée si l'imagerie suggère une anomalie de la cavité, si les saignements sont inexpliqués, s'il existe un risque de synéchies, ou si l'histoire clinique apporte une raison nouvelle de réévaluer la cavité après des transferts infructueux.
Sources clés : Recommandations ESHRE sur l'échec d'implantation répété Revue Cochrane : Hystéroscopie avant assistance médicale à la procréation Essai randomisé inSIGHT : Hystéroscopie systématique avant 1ère FIV
Sur cette page
- Hystéroscopie avant FIV : comprendre les enjeux
- Vidéo : L’avis clinique du Dr Senai Aksoy
- Pourquoi le dépistage systématique n’est plus recommandé
- Quand l’hystéroscopie est-elle réellement indiquée ?
- Le cas particulier des échecs répétés d’implantation (RIF)
- Hystéroscopie diagnostique vs Échographie pelvienne
- Tableau de décision : adapter l’examen au profil
- FAQ
- Sources
Hystéroscopie avant FIV : comprendre les enjeux
L’hystéroscopie utilise une caméra fine pour observer directement le col et la cavité utérine. Lorsqu’une anomalie accessible est retrouvée, certains gestes peuvent être réalisés au cours de la même intervention.
Cela ne signifie pas que toutes les patientes en ont besoin avant une FIV. La question utile est de savoir si l’examen est susceptible de modifier la prise en charge, pour cette patiente, à ce moment du parcours.
L’approche du Dr Aksoy
Le Dr Aksoy ne propose pas d’hystéroscopie de dépistage avant une première FIV lorsque l’échographie transvaginale montre une cavité normale et qu’aucun symptôme ne l’impose. Ce geste ajoute une intervention sans bénéfice démontré sur les naissances vivantes. L’examen est discuté si l’imagerie suggère un polype, un fibrome sous-muqueux ou des synéchies, en cas de saignements inexpliqués, ou si le parcours après plusieurs transferts infructueux apporte une nouvelle raison d’examiner la cavité. Le nombre de transferts, à lui seul, n’est pas une indication automatique.
Vidéo : L’avis clinique du Dr Senai Aksoy
Pourquoi le dépistage systématique n’est plus recommandé
Dans le passé, certains protocoles incluaient une hystéroscopie d’office avant toute FIV pour s’assurer de ne rien manquer. Les études cliniques récentes ont toutefois conduit les sociétés savantes internationales à réviser cette attitude :
- L’essai clinique inSIGHT : L’essai néerlandais inSIGHT (Smit et al., 2016 ; correction 2019) n’a pas montré de différence significative de naissance vivante entre hystéroscopie de routine et FIV immédiate chez 750 femmes avec échographie normale avant une première tentative (53 % contre 51 %).
- La revue systématique Cochrane : une revue Cochrane (Kamath et al., 2019) a trouvé des preuves de faible qualité selon lesquelles l’hystéroscopie de dépistage avant une FIV pourrait augmenter les naissances vivantes. Les deux essais à faible risque de biais n’ont montré aucun bénéfice. Les auteurs concluent qu’aucune preuve de qualité élevée ne soutient le dépistage systématique chez les femmes dont l’échographie ou l’hystérosalpingographie est normale.
- Les recommandations ESHRE : les recommandations ESHRE de 2023 sur les compléments (add-ons) indiquent que l’hystéroscopie de dépistage n’est pas recommandée en routine et qu’elle peut être envisagée en cas d’échecs répétés d’implantation (ESHRE add-ons, 2023). Les recommandations sur l’échec d’implantation répété disent de même que l’examen peut être envisagé, surtout si l’échographie fait suspecter une anomalie utérine (ESHRE, 2023).
Quand l’hystéroscopie est-elle réellement indiquée ?
L’hystéroscopie devient surtout utile lorsqu’une question clinique précise justifie d’examiner la cavité :
- Suspicion de polype endométrial : l’échographie ou l’hystérosonographie peut montrer une lésion focale qui mérite d’être précisée ou traitée.
- Fibromes sous-muqueux ou déformant la cavité : L’hystéroscopie peut préciser un composant intra-cavitaire et, dans certains cas, permettre un traitement. Le bénéfice attendu sur la fertilité dépend de la lésion.
- Synéchies utérines (adhérences) : Conséquences d’un curetage antérieur, d’une aspiration ou d’une infection, les synéchies réduisent l’espace d’implantation.
- Suspicion d’utérus cloisonné : le diagnostic doit aussi tenir compte du contour externe de l’utérus. En contexte d’infertilité, le bénéfice de l’incision de la cloison sur les naissances vivantes reste incertain et relève d’une décision partagée (ASRM, 2024 ; Cochrane, 2025).
- Suspicion d’endométrite chronique : l’aspect hystéroscopique n’a qu’une exactitude modérée à lui seul (sensibilité et spécificité groupées d’environ 80 % dans une méta-analyse de 2026, Pérez Milán et al., 2026). Selon le contexte, une biopsie endométriale avec analyse histologique et marquage CD138 peut être discutée.
Le cas particulier des échecs répétés d’implantation (RIF)
Plusieurs transferts infructueux justifient une nouvelle lecture de l’ensemble du dossier. Ils ne prouvent pas, à eux seuls, que l’hystéroscopie sera utile.
L’essai randomisé TROPHY pose une limite nette : chez des femmes ayant une échographie normale et deux à quatre cycles de FIV infructueux, le taux de naissance vivante était de 29 % avec hystéroscopie et de 29 % sans. L’avis 2026 de l’ASRM juge raisonnable de proposer une nouvelle évaluation de la cavité après des échecs de transfert répétés, et précise que l’hystéroscopie peut traiter une lésion découverte (ASRM, 2026).
Certaines méta-analyses suggèrent un bénéfice, mais elles regroupent des études de qualité inégale (Cao et al., 2018). Il est donc plus prudent de chercher une indication nouvelle (imagerie suspecte, saignements inexpliqués, risque de synéchies) que de proposer l’examen après un nombre fixe de transferts.
Hystéroscopie diagnostique vs Échographie pelvienne
| Caractéristique | Échographie 2D/3D transvaginale | Hystéroscopie diagnostique |
|---|---|---|
| Invasivité | Non invasive | Peu invasive (endoscopie ambulatoire) |
| Rôle principal | Bilan de première intention (myomètre, ovaires, cavité) | Observation directe de l’endomètre, avec traitement si nécessaire |
| Anomalies de la cavité | Examen de première intention ; l’injection de sérum peut mieux dessiner la cavité | Observation directe ; peut confirmer et parfois traiter une lésion suspectée |
| Indication | Fait habituellement partie du bilan de fertilité | À discuter si l’imagerie est suspecte, en cas de saignements inexpliqués, de risque de synéchies ou si une réévaluation après plusieurs transferts infructueux a une justification précise |
Tableau de décision : adapter l’examen au profil
| Profil clinique | Décision recommandée | Justification médicale |
|---|---|---|
| 1ère FIV + échographie normale | FIV directe sans hystéroscopie | Pas de gain démontré sur les naissances vivantes ; évite un geste inutile |
| 1ère FIV + anomalie cavitaire suspectée | Confirmer l’anomalie ; utiliser l’hystéroscopie si elle peut la préciser ou la traiter | La conduite dépend de la lésion ; une suspicion de cloison nécessite une imagerie complémentaire et une décision partagée |
| Transferts infructueux + imagerie normale | Revoir l’ensemble du dossier, sans seuil automatique | TROPHY n’a montré aucun bénéfice sur les naissances vivantes après deux à quatre cycles infructueux |
| Antécédent de curetage / règles très faibles | Hystéroscopie diagnostique | Élimine des synéchies utérines (syndrome d’Asherman) |
Questions fréquentes posées au Dr Aksoy
L’hystéroscopie est-elle obligatoire avant une FIV ou un transfert d’embryon congelé ?
Non. Il n’est pas nécessaire de faire une hystéroscopie avant chaque FIV ni avant chaque transfert d’embryon congelé.
Certaines patientes pensent qu’il faut forcément regarder l’intérieur de l’utérus avec une caméra avant le transfert pour améliorer les chances d’implantation. Or, si la cavité paraît normale, s’il n’y a pas de symptômes et s’il n’y a pas d’autre élément suspect, nous n’avons pas de preuves solides que l’hystéroscopie de routine augmente le taux de naissance vivante.
J’évalue d’abord la cavité à l’échographie. Lorsque je le juge utile, je peux aussi m’aider d’une échographie tridimensionnelle ou d’une échographie avec sérum physiologique.
Dans quelles situations est-ce que je propose une hystéroscopie ?
Par exemple, si je suspecte un polype, des synéchies, un fibrome qui s’avance dans la cavité, ou une autre anomalie, l’hystéroscopie peut être très utile. Nous voyons le problème directement et, dans certains cas, nous pouvons le traiter au cours du même geste.
Après des transferts d’embryons répétitivement infructueux, je trouve aussi raisonnable de réévaluer la cavité. Même alors, je ne fais pas d’hystéroscopie automatiquement chez toutes les patientes. Je relis d’abord les échographies antérieures, les caractéristiques des embryons et le déroulement des transferts.
Pour un transfert d’embryon congelé, mon approche est la même. Le fait que l’embryon soit congelé n’impose pas, à lui seul, une hystéroscopie.
Ce qui compte pour moi, ce n’est pas d’ajouter un geste de plus avant chaque transfert. C’est de savoir s’il existe un problème utérin qui pourrait gêner l’implantation et que nous pouvons réellement traiter.
FAQ
L’examen peut-il être réalisé en consultation sans anesthésie générale ?
Souvent, oui. Un hystéroscope fin permet fréquemment de réaliser l’examen en consultation sans anesthésie générale. La douleur varie d’une personne à l’autre ; les options d’analgésie ou d’anesthésie doivent être expliquées avant le geste.
Retirer un polype par hystéroscopie améliore-t-il les résultats de la FIV ?
L’ablation peut être pertinente si le polype déforme la cavité ou provoque des symptômes, mais les données propres à la FIV restent limitées et tout petit polype ne doit pas être retiré automatiquement. La taille, la localisation, les symptômes et le calendrier du traitement comptent dans la décision. Le seul essai randomisé sur l’ablation de petits polypes et fibromes en cas d’infertilité (HELP Fertility) a été arrêté tôt, avec 35 participantes sur 1 120 prévues : il ne permet pas de trancher (Metwally et al., 2026).
À quel moment du cycle faut-il réaliser l’hystéroscopie ?
Chez une patiente qui a des cycles, l’examen est souvent programmé après la fin des règles et avant l’ovulation, lorsque l’endomètre est plus fin et qu’une grossesse peut être exclue. Le calendrier peut changer en cas de cycles irréguliers, de préparation hormonale ou d’indication urgente.
À lire aussi
- Rôle de l’hystéroscopie dans l’amélioration de la fertilité : guide complet
- Quand envisager une hystéroscopie : indications et profils
- Endométrite chronique et FIV : diagnostic et impact sur l’implantation
- Chirurgie hystéroscopique et adénomyose : indications et limites
Sources
- European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Good practice recommendations on recurrent implantation failure. Hum Reprod Open. 2023;2023(3):hoad023.
- ESHRE Add-ons Working Group. Good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine. Hum Reprod. 2023;38(11):2062-2104.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Recurrent implantation failure: a committee opinion. Fertil Steril. 2026;126:277-293.
- Kamath MS, Bosteels J, D’Hooghe TM, et al. Screening hysteroscopy in subfertile women and women undergoing assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev. 2019;4:CD012856. PMID 30991443.
- Smit JG, Kasius JC, Eijkemans MJC, et al. Hysteroscopy before in-vitro fertilisation (inSIGHT): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2016;387(10038):2622-2629. Chiffres de naissance vivante corrigés : Smit JG, et al. Ongoing pregnancy as the primary outcome for the inSIGHT study. Lancet. 2019.
- El-Toukhy T, et al. Hysteroscopy in recurrent in-vitro fertilisation failure (TROPHY): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2016;387(10038):2614-2621.
- Cao H, et al. Hysteroscopy after repeated implantation failure of assisted reproductive technology: a meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2018;44(3):365-373.
- American Society for Reproductive Medicine. Evidence-based diagnosis and treatment for uterine septum: a guideline. Fertil Steril. 2024;122:251-265.
- Joosse MI, Kostova EB, Rikken JF, et al. Septum resection for women of reproductive age with a septate uterus. Cochrane Database Syst Rev. 2025;11:CD008576.
- Metwally M, McKendrick K, Ridsdale K, et al. Removal of small fibroids and polyps in patients with infertility and recurrent miscarriage: the HELP Fertility? RCT. Health Technol Assess. 2026;30(62):85-120.
- Pérez Milán F, Caballero Campo M, Domínguez Arroyo JA, et al. Diagnostic accuracy of hysteroscopy for chronic endometritis in reproductive-age and infertile women: a systematic review and latent class meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2026;33:898-912.
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