الأورام الليفية وأطفال الأنابيب: متى تؤثر ومتى لا تؤثر
الخلاصة
لا تؤثر الأورام الليفية في أطفال الأنابيب بالطريقة نفسها لدى كل امرأة. فالأورام التي تشوّه تجويف الرحم لها التأثير الأوضح، وغالباً ما يُنظر في إزالتها قبل نقل الأجنة. أما الأورام داخل الجدار التي لا تشوّه التجويف فترتبط في دراسات رصدية بمعدلات ولادة حية أقل، ولا يُعرف إن كانت إزالتها تفيد، إذ لا توجد تجارب عشوائية والدراسات غير العشوائية متضاربة. ولا يبدو أن التنشيط القصير للمبيض يُكبّر الأورام الليفية الصغيرة.
الأدلة الرئيسية: إرشاد ASRM بشأن استئصال الأورام الليفية لتحسين الخصوبة (2017) الأورام الليفية داخل الجدار والخصوبة: مراجعة منهجية وتحليل تلوي (Obstet Gynecol 2024) تنشيط أطفال الأنابيب وحجم الأورام الليفية الصغيرة (Fertil Steril 2011)
محتويات المقال
- الأورام الليفية وأطفال الأنابيب
- أي الأورام الليفية أكثر تأثيرًا في أطفال الأنابيب؟
- كيف يمكن أن تؤثر الأورام الليفية في أطفال الأنابيب؟
- متى قد تساعد الجراحة؟
- ما الإجراءات المستخدمة؟
- بعد استئصال الورم: الانتظار وسلامة الحمل
- أسئلة تُطرح قبل أطفال الأنابيب
- الأسئلة الشائعة الموجهة للدكتور أكسوي
- المصادر
الأورام الليفية وأطفال الأنابيب
الأورام الليفية شائعة، وكثير من النساء المصابات بها يحملن حملاً سليماً، طبيعياً أو عبر أطفال الأنابيب. إذا رأيتِ للتو عبارة «ورم ليفي» في تقرير السونار، فالسؤال المفيد نادراً ما يكون «هل هو مشكلة؟»، بل: أين يقع؟ وما حجمه؟ وهل يشوّه تجويف الرحم أو يعيق العلاج؟
قد تتلقى امرأتان بالتشخيص نفسه نصيحتين مختلفتين جداً. فالورم الصغير في الجدار الخارجي للرحم يكاد لا يؤثر في أطفال الأنابيب، أما الورم تحت المخاطي الذي يبرز داخل التجويف فقد يكون تأثيره في الانغراس أوضح بكثير.
أي الأورام الليفية أكثر تأثيرًا في أطفال الأنابيب؟
تُصنَّف الأورام الليفية بحسب موقعها. ويرقّمها تصنيف FIGO من النوع 0 (داخل التجويف بالكامل) إلى النوع 8، لكن ثلاث مجموعات رئيسية تكفي لمعظم القرارات:
- الأورام تحت المخاطية: تنمو داخل تجويف الرحم.
- الأورام داخل الجدار: تنمو ضمن الجدار العضلي للرحم.
- الأورام تحت المصلية: تنمو نحو السطح الخارجي للرحم.
الأورام تحت المخاطية هي الأهم. ففي مراجعة منهجية ارتبطت هذه الأورام بانخفاض الخصوبة وبدت إزالتها مفيدة، في حين لم تؤثر الأورام تحت المصلية في الخصوبة.
الأورام داخل الجدار هي المجموعة الخلافية. فعندما تشوّه التجويف يقترب أثرها من أثر الأورام تحت المخاطية. أما عندما لا تشوّهه فالصورة أقل وضوحاً:
- وجد تحليل تلوي شمل 19 دراسة رصدية (6,087 دورة أطفال أنابيب) معدل ولادة حية أقل مع هذه الأورام (RR 0.79؛ فاصل الثقة 95%: 0.70–0.88).
- ووجد تحليل تلوي نُشر عام 2023 معدلات ولادة حية أقل مع هذه الأورام حتى 6 سم (OR 0.48؛ فاصل الثقة 95%: 0.36–0.65؛ درجة اليقين منخفضة). وظهر الانخفاض حتى 4 سم، لكنه لم يظهر في الأورام التي يبلغ قطرها 2 سم أو أقل.
- ووجد تحليل تلوي نُشر عام 2024 معدلات حمل سريري أقل حتى مع الأورام داخل الجدار التي يقل قطرها عن 3 سم (OR 0.53؛ فاصل الثقة 95%: 0.38–0.76) في مجموعات البيانات المقتصرة على أورام أقل من 6 سم، ومعدلات أقل عند تعدد الأورام في أي موضع (OR 0.62؛ فاصل الثقة 95%: 0.44–0.86).
وهذه دراسات رصدية، فهي تُظهر ارتباطاً لا دليلاً على أن الورم نفسه هو سبب انخفاض المعدل.
ولم يجد التحليل نفسه لعام 2024 أي تحسن في معدلات الحمل السريري بعد استئصال الأورام داخل الجدار (OR 1.10؛ فاصل الثقة 95%: 0.77–1.59). وفي المقابل، وجدت مراجعة نُشرت عام 2026 لسبع دراسات غير عشوائية (1,644 امرأة) معدلات أعلى للحمل المستمر أو الولادة الحية بعد استئصال الورم (RR 1.64؛ فاصل الثقة 95%: 1.15–2.33)، لكن تصنيف الأورام والنتائج لم يُبلَّغ عنهما بطريقة موحدة. وقد قاست المراجعتان نتائج مختلفة، ولم تحسم أي تجربة عشوائية هذه المسألة بعد. ولا يوجد حد متفق عليه للحجم الذي تُجرى عنده الجراحة.
أورام FIGO من النوع 3 حالة خاصة. فهي تقع داخل جدار الرحم وتلامس بطانته دون أن تغيّر بالضرورة شكل التجويف، لذلك قد لا يكشفها السؤال البسيط «هل التجويف مشوّه؟». وفي تحليل تلوي شمل 1,020 امرأة ارتبطت الأورام غير المعالجة من النوع 3 بانخفاض معدلات الانغراس والحمل السريري والولادة الحية، وازداد هذا التأثير بازدياد حجم الأورام وعددها؛ ووجد التحليل التلوي لعام 2023 المذكور أعلاه الأثر نفسه للأورام من النوع 3 بحجم 2 إلى 6 سم. ولا يزال غير مؤكد ما إذا كان استئصالها يحسّن الولادة الحية.
كيف يمكن أن تؤثر الأورام الليفية في أطفال الأنابيب؟
خلال دورة أطفال الأنابيب، قد يؤدي الورم الليفي إلى:
- تشويه تجويف الرحم
- إضعاف فرص انغراس الجنين
- صعوبة سحب البويضات إذا منع ورم كبير الوصول إلى المبيض
- نزيف أو ألم أو أعراض ضغط ناتجة عن حجم الورم، مما يعقّد التخطيط للعلاج
ولا يعني ذلك أن كل ورم ليفي يحتاج إلى جراحة قبل أطفال الأنابيب. فالورم يُقيَّم في سياقه، بدءاً بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل. وقد لا يُظهر الفحص العادي بدقة مدى قرب الورم من بطانة الرحم. وعندما يمكن أن يغيّر ذلك القرار، يساعد السونار بمحلول ملحي (حقن محلول ملحي في تجويف الرحم أثناء الفحص) على رسم التجويف بوضوح أكبر: ففي مراجعة لدراسات أُجريت على نساء يعانين ضعف الخصوبة كشف هذا الفحص التشوهات داخل تجويف الرحم بأنواعها بحساسية 0.88 ونوعية 0.94 مقارنةً بالمنظار الرحمي. ويُستخدم الرنين المغناطيسي في حالات مختارة عندما يكون التشريح غير واضح.
ويؤكد إرشاد ASRM ثلاث نقاط:
- الأدلة غير كافية للقول إن وجود الأورام الليفية يقلل فرصة الحمل.
- في الأورام التي تشوّه التجويف يمكن النظر في استئصالها لتحسين معدلات الحمل، والأدلة على ذلك متوسطة القوة. أما الأدلة على أن الاستئصال يقلل الإجهاض فغير كافية، وبعد الاستئصال بالمنظار الرحمي يبقى تأثيره في الولادة الحية غير مؤكد.
- في الأورام التي لا تشوّه التجويف لا يُنصح عادةً باستئصالها لتحسين نتائج الحمل، وإن كان قد يكون معقولاً في بعض الحالات، مثل صعوبة الوصول إلى المبيضين أثناء سحب البويضات بسبب الأورام.
وتسأل كثير من النساء أيضاً عما إذا كانت أدوية أطفال الأنابيب ستُكبّر الأورام. ففي دراسة شملت 72 امرأة لديهن أورام صغيرة داخل الجدار أو تحت المصلية، لم يتغير حجم الأورام خلال دورة أطفال الأنابيب. وفي دراسة لاحقة للفريق نفسه، لم يُلاحَظ نمو واضح إلا لدى النساء اللواتي حملن، وذلك في بداية الحمل.
ومن المخاوف الشائعة أيضاً الإجهاض. ففي تحليل تلوي شمل أكثر من 20,000 حالة حمل لدى عموم الحوامل، لم ترتبط الأورام الليفية بزيادة خطر الإجهاض.
متى قد تساعد الجراحة؟
تُدرس الجراحة أكثر عندما:
- يشوّه الورم تجويف الرحم بوضوح
- يثير فشل الانغراس المتكرر رغم نقل أجنة جيدة الشك في عامل رحمي، بعد دراسة الأسباب الأخرى (فشل النقل وحده ليس سبباً لاستئصال الورم)
- يكون الورم كبيراً بما يكفي ليعيق الوصول إلى المبيض أثناء سحب البويضات
- يكون النزيف الغزير أو الضغط أو الألم مشكلة قائمة بالفعل
- تشير الصور إلى شكل غير طبيعي لحدود بطانة الرحم
نهج الدكتور أكسوي: السؤال الذي أطرحه في العيادة ليس «هل لديها ورم ليفي؟» بل «ماذا يفعل هذا الورم بالتجويف؟» ورم بحجم 4 سم ينمو نحو الخارج وورم بحجم 4 سم يبرز داخل التجويف مشكلتان مختلفتان، رغم أن التقرير يذكر الرقم نفسه. وهذا الفرق هو عادةً ما يحدد ما إذا كانت الجراحة تفيد فعلاً قبل أطفال الأنابيب. لكنني أنتبه أيضاً إلى الأورام داخل الجدار القريبة جداً من بطانة الرحم وإن لم تشوّه التجويف تشويهاً ظاهراً، فقد يكون لها أثر حتى حين تبدو صورة السونار مطمئنة. ولا يعني ذلك تلقائياً أن الجراحة هي الحل الصحيح.
الهدف ليس إزالة كل ورم ليفي بأي ثمن، بل تحسين بيئة الرحم حين تفوق الفائدة المتوقعة عبء الجراحة. وفي مراجعة كوكرين عن جراحة الأورام الليفية لدى النساء اللواتي يعانين ضعف الخصوبة، كانت درجة اليقين في التجارب العشوائية منخفضة جداً.
ما الإجراءات المستخدمة؟
يعتمد الإجراء أساساً على موقع الورم الليفي.
الاستئصال بالمنظار الرحمي
إذا كان الورم بارزاً داخل التجويف، فالمنظار الرحمي هو عادةً النهج المفضّل. يُدخل الجرّاح كاميرا رفيعة عبر عنق الرحم ويزيل النسيج الذي يشوّه التجويف دون شقوق في البطن. وكلما امتد الورم تحت المخاطي أعمق في الجدار العضلي للرحم (النوعان 1 و2 في تصنيف FIGO، ويُسمّيان G1 وG2 في تصنيف المنظار الرحمي)، صار استئصاله بالمنظار الرحمي أكثر صعوبة، وتُختار التقنية بحسب هذا الامتداد.
استئصال الورم العضلي بالمنظار البطني
قد يُستخدم الاستئصال بالمنظار البطني لبعض الأورام داخل الجدار أو تحت المصلية. وقد يقصّر مدة التعافي مقارنةً بالجراحة المفتوحة. وفي مراجعة كوكرين لم تختلف نتائج الخصوبة بوضوح بين المنظار البطني والجراحة المفتوحة.
الجراحة المفتوحة
قد يظل الاستئصال بالجراحة المفتوحة ضرورياً عندما تكون الأورام كبيرة جداً أو كثيرة أو في مواضع تجعل الجراحة طفيفة التوغل غير عملية أو غير آمنة.
بعد استئصال الورم: الانتظار وسلامة الحمل
لا توجد مدة دنيا مثبتة بين استئصال الورم والحمل. ففي مراجعة منهجية نُصح نحو ثلث النساء بالانتظار من 3 إلى 6 أشهر، وثلث آخر من 6 إلى 12 شهراً، وخلص المؤلفون إلى أن البيانات غير كافية لتحديد مدة دنيا. وأشرح نهجي في التوقيت في الأسئلة أدناه.
ولجراحة جدار الرحم أثر أيضاً في الحمل اللاحق. ففي مراجعة منهجية للحمل بعد استئصال الورم، حدث تمزق الرحم في نحو 0.6–0.9% بحسب الدراسات المشمولة، وفي 0.47% من النساء اللواتي دخلن في المخاض، ووقعت معظم حالات التمزق قبل الأسبوع 36 وقبل بدء المخاض. اطلبي من الجرّاح أن يسجّل عمق الشق وما إذا كان التجويف قد فُتح، لأن هذه المعلومات توجّه متابعة الحمل وطريقة الولادة لاحقاً.
أسئلة تُطرح قبل أطفال الأنابيب
عند اكتشاف أورام ليفية قبل أطفال الأنابيب، من الأسئلة المفيدة:
- هل يشوّه الورم التجويف؟
- هل يمكن أن يعيق نقل الجنين أو انغراسه؟
- هل يمكن أن يجعل سحب البويضات صعباً من الناحية التقنية؟
- هل يُرجَّح أن تحسّن الجراحة النتيجة بما يبرر التأخير؟
- هل ينبغي تجميد الأجنة قبل الجراحة؟
- كم يجب أن أنتظر بعد الجراحة قبل النقل؟
خذي هذه الأسئلة معكِ إلى موعدك، فهي تساعد على تحويل القلق الغامض إلى خطة واضحة.
قراءات ذات صلة
- العضال الغدي الرحمي وأطفال الأنابيب
- حدود استئصال الورم العضلي بالمنظار
- السليلة الرحمية: الأعراض والتشخيص ومتى تهم الخصوبة
الأسئلة الشائعة الموجهة للدكتور أكسوي
هل تُكبّر أدوية أطفال الأنابيب الأورام الليفية، وماذا تفعلون إذا لاحظتم نمواً؟
الأورام الليفية حساسة للإستروجين والبروجسترون، لذلك يُعتقد أن أدوية أطفال الأنابيب قد تُكبّرها. لكن لا توجد أدلة قوية على أن التنشيط القصير للمبيض يسبب نمواً ملحوظاً في الأورام الليفية. ولا أؤجل علاج أطفال الأنابيب لمريضة لمجرد أن لديها أوراماً ليفية. وإذا لاحظت نمواً أثناء العلاج، أقارن أولاً بالصور السابقة لأعرف أهو اختلاف في القياس أم نمو حقيقي. وإذا بدأ الورم يؤثر في تجويف الرحم، أو سبب ألماً أو نزيفاً، أعيد النظر في خطة النقل. أما تغيّر ببضعة ملّيمترات وحده فليس سبباً للجراحة ولا لإلغاء العلاج.
هل يمكن إجراء أطفال الأنابيب مع وجود أورام ليفية، وأيّها تستأصلون؟
نعم. يمكن لكثير من النساء المصابات بأورام ليفية إجراء أطفال الأنابيب دون جراحة. وأهم معيار عندي هو علاقة الورم بتجويف الرحم. فأفضّل عادةً استئصال الأورام تحت المخاطية التي تشوّه التجويف، والأورام داخل الجدار التي تضغط عليه، قبل النقل. أما الأورام تحت المصلية التي تنمو نحو خارج الرحم فغالباً لا أمسّها ما دامت لا تسبب أعراضاً ولا تعيق سحب البويضات.
والمجموعة الخلافية حقاً هي الأورام داخل الجدار التي لا تشوّه التجويف. فبعض الدراسات تُظهر أنها قد تقلل نجاح أطفال الأنابيب، لكن لم يثبت بوضوح أن استئصالها يرفع معدل الولادة الحية. لذلك لا أستأصل روتينياً ورماً صغيراً، بقطر 2 إلى 3 سم مثلاً، لا يمس التجويف. أما الأورام بقطر 4 إلى 5 سم فأكثر، خصوصاً إذا كانت قريبة جداً من بطانة الرحم، أو كانت متعددة، أو تكرر الفشل رغم أجنة جيدة الجودة، فأدرس استئصالها بجدية أكبر. لكن هذه المقاسات ليست حدوداً مطلقة للجراحة؛ فعمر المريضة واحتياطي المبيض وخطر الجراحة والوقت الذي يضيع بسببها كلها عوامل تدخل في قراري.
كم تنتظرون بعد استئصال الورم قبل نقل الأجنة، وهل تجمّدون الأجنة قبل الجراحة؟
أحدد مدة الانتظار بحسب نوع العملية وعمق الشق في جدار الرحم. فبعد استئصال أورام صغيرة تحت مخاطية بالمنظار الرحمي، يمكن غالباً التخطيط للنقل خلال دورة أو دورتين شهريتين بعد التأكد من الالتئام. أما بعد استئصال أوسع، فقد أنتظر مدة أطول حتى تلتئم بطانة الرحم وأتأكد من عدم تكوّن التصاقات.
وبعد الاستئصال بالمنظار البطني أو بالجراحة المفتوحة، خصوصاً إذا كان الشق في العضل عميقاً أو استُؤصلت أورام كثيرة أو فُتح التجويف، أخطط عادةً لفترة التئام من ثلاثة إلى ستة أشهر. لكن ينبغي التوضيح أن هذه ليست مدة إلزامية مثبتة علمياً للجميع.
ولدى المريضة الأكبر سناً أو ذات الاحتياطي المنخفض خصوصاً، قد أفضّل سحب البويضات وتجميد الأجنة قبل العملية. وبذلك لا نخسر وقتاً من عمر المبيض بينما يلتئم الرحم. فما يهمني ليس إجراء النقل في أقرب موعد ممكن، بل التأكد من أن الرحم التأم بما يكفي ليحتضن الحمل بأمان.
المصادر
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline. Fertil Steril 2017;108(3):416–425.
- Pritts EA, Parker WH, Olive DL. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence. Fertil Steril 2009;91(4):1215–1223.
- Sunkara SK, Khairy M, El-Toukhy T, et al. The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2010;25(2):418–429.
- Erden M, Uyanik E, Polat M, et al. The effect of ≤6 cm sized noncavity-distorting intramural fibroids on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2023;119(6):996–1007.
- Pritts TL, Ogden M, Parker W, et al. Intramural leiomyomas and fertility: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2024;144(2):171–179.
- Metwally M, Raybould G, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2020;1:CD003857.
- Benaglia L, Somigliana E, de Benedictis S, et al. Hyperstimulation during IVF cycles does not modify dimensions of small subserosal and intramural leiomyomas. Fertil Steril 2011;95(8):2489–2491.
- Benaglia L, Cardellicchio L, Filippi F, et al. The rapid growth of fibroids during early pregnancy. PLoS One 2014;9(1):e85933.
- Margueritte F, Adam C, Fauconnier A, et al. Time to conceive after myomectomy: should we advise a minimum time interval? A systematic review. Reprod Biomed Online 2021;43(3):543–552.
- Gambacorti-Passerini Z, Gimovsky AC, Locatelli A, Berghella V. Trial of labor after myomectomy and uterine rupture: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2016;95(7):724–734.
- Sundermann AC, Velez Edwards DR, Bray MJ, et al. Leiomyomas in pregnancy and spontaneous abortion: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2017;130(5):1065–1072.
- Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011;113(1):3–13.
- Favilli A, Etrusco A, Chiantera V, et al. Impact of FIGO type 3 uterine fibroids on in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet 2023;163(2):528–539.
- Verma S, Shanbhag A, Salim S, Potdar N. Myomectomy for intramural fibroids prior to in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles, a conundrum: systematic review and meta-analysis. Int J Gynaecol Obstet 2026;173(3):1256–1264.
- Seshadri S, El-Toukhy T, Douiri A, et al. Diagnostic accuracy of saline infusion sonography in the evaluation of uterine cavity abnormalities prior to assisted reproductive techniques: a systematic review and meta-analyses. Hum Reprod Update 2015;21(2):262–274.
- Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, et al. Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques. Hum Reprod Update 2008;14(2):101–119.
إضافة كمصدر مفضل على Google
يمكنكم إضافة draksoyivf.com كأحد مصادر معلوماتكم الطبية المفضلة على Google.
تم إنشاء المحتوى بواسطة الدكتور سناي أكسوي وتمت الموافقة عليه طبياً.