L'hystéroscopie et la fertilité : dans quelles situations est-elle réellement utile ?
À retenir
L'hystéroscopie peut améliorer certains résultats de fertilité lorsqu'elle identifie et traite une lésion de la cavité susceptible de gêner l'implantation, comme un polype, un fibrome déformant la cavité ou des adhérences. Les données varient selon la lésion, et l'effet du traitement d'une cloison sur les naissances vivantes en cas d'infertilité reste incertain. Elle n'est pas recommandée comme examen systématique avant une première FIV lorsque l'échographie est normale, mais peut être utile en cas de symptômes, d'anomalie à l'imagerie ou d'échecs de transfert répétés qui font craindre un problème de cavité.
Sources clés : ASRM : Évaluation de la fertilité féminine (2026) ASRM : Diagnostic et prise en charge du septum utérin (2024) Cochrane : Hystéroscopie de dépistage chez les femmes subfertiles ou en procréation médicalement assistée (2019)
Visualiser la cavité utérine
Alors que la fécondation a lieu dans la trompe de Fallope, la cavité utérine offre l’environnement spécialisé indispensable à l’implantation et au développement de l’embryon. Pour qu’une implantation embryonnaire puisse avoir lieu dans de bonnes conditions, la muqueuse de l’endomètre doit être réceptive, bien vascularisée et exempte d’irrégularité de contour.
L’hystéroscopie est un examen endoscopique qui permet d’observer directement l’intérieur de l’utérus à l’aide d’une fine optique munie d’une source lumineuse, introduite par le col utérin (ASRM, 2026). En empruntant les voies naturelles, elle ne nécessite aucune incision abdominale et offre une vision nette et directe de l’endomètre.
L’un des grands atouts de l’hystéroscopie en médecine de la reproduction est sa capacité à associer diagnostic et geste thérapeutique (le principe de « voir et traiter » au cours de la même intervention). Lorsqu’une anomalie intra-utérine est constatée — comme un polype endométrial, un petit fibrome faisant saillie dans la cavité ou de fines adhérences — des micro-instruments permettent souvent de la corriger dans le même temps (ACOG, 2020).
Ce que l’hystéroscopie peut diagnostiquer et traiter
L’hystéroscopie cible précisément les situations qui modifient le relief intérieur de l’utérus ou perturbent la muqueuse endométriale :
- Polypes endométriaux : Petites excroissances de la muqueuse qui peuvent créer un obstacle mécanique ou modifier l’environnement local nécessaire à l’implantation de l’embryon.
- Fibromes sous-muqueux (types FIGO 0, 1 et 2) : Nodules musculaires bénins nés dans la paroi utérine qui font saillie dans la cavité, perturbant l’apport vasculaire et la régularité requise pour la nidation.
- Synéchies intra-utérines (syndrome d’Asherman) : Adhérences cicatricielles reliant les parois de l’utérus, le plus souvent après un curetage, une infection ou une chirurgie utérine, pouvant réduire les règles et gêner l’implantation.
- Cloisons utérines (septums) : Malformations congénitales partageant la cavité en deux espaces. Bien qu’associées historiquement aux fausses couches à répétition, les données actuelles sont limitées et les recommandations préconisent une décision chirurgicale personnalisée et partagée avec la patiente (ASRM, 2024 ; Cochrane, 2025).
- Suspicion d’endométrite chronique : Certains aspects visuels, tels que des micro-polypes ou de petites zones d’inflammation congestive, peuvent faire suspecter une inflammation. L’évaluation peut inclure une biopsie de l’endomètre avec immunomarquage des plasmocytes CD138, mais les seuils diagnostiques varient selon les études et les effets d’un traitement antibiotique sur les chances de grossesse restent incertains (revue systématique, 2020). Dans une méta-analyse de 2026, l’hystéroscopie avait une sensibilité et une spécificité groupées d’environ 80 % par rapport aux références histologiques (Pérez Milán et al., 2026).
En retirant ou en libérant ces lésions, l’hystéroscopie opératoire aide à retrouver une cavité utérine régulière. Cela ne garantit pas l’implantation.
Quand le traitement d’une lésion de la cavité peut-il aider ?
Cette section porte sur le traitement d’une lésion de la cavité suspectée ou documentée. Le guide de décision sur la FIV précise quand un dépistage avant une première tentative est généralement inutile.
L’intérêt médical de l’hystéroscopie dépend d’une bonne sélection des indications. Elle est particulièrement utile pour vérifier et traiter une anomalie repérée ou suspectée, plutôt que comme examen systématique chez des patientes sans indication clinique particulière.
Les données randomisées sur l’ablation de petits polypes ou fibromes sous-muqueux en cas d’infertilité restent minces. L’essai HELP Fertility a été arrêté tôt, après le recrutement de 35 participantes sur 1 120 prévues, et n’a pu montrer ni bénéfice ni préjudice (Metwally et al., 2026). L’avis 2026 de l’ASRM soutient la proposition d’ablation des polypes et des fibromes sous-muqueux, tout en reconnaissant le caractère limité des données.
1. Après une anomalie à l’échographie ou à la radiographie
Lorsqu’une échographie transvaginale classique, une échographie avec contraste (SIS) ou une hystérosalpingographie (HSG) montre une image douteuse, un défaut de remplissage ou un polype suspecté, l’hystéroscopie est l’examen de référence pour confirmer l’image. Selon la taille et la nature de la lésion, le geste peut être réalisé en consultation ou programmé en chirurgie ambulatoire.
2. Échecs répétés d’implantation (RIF)
Après plusieurs échecs de transfert avec des embryons de bonne qualité, l’ESHRE indique qu’une hystéroscopie peut être envisagée, surtout en cas de suspicion d’anomalie dans la cavité (ESHRE, 2023). L’avis 2026 de l’ASRM juge raisonnable de proposer une nouvelle évaluation de la cavité et précise que l’hystéroscopie peut traiter une lésion découverte. C’est une option à discuter, pas une étape automatique (ASRM, 2026).
Lorsque l’échographie 3D de haute résolution est normale, l’hystéroscopie systématique ne semble pas apporter d’avantage net. L’essai TROPHY (El-Toukhy et al., 2016) n’a pas montré d’augmentation du taux de naissances vivantes (29 % dans les deux groupes) chez les femmes dont l’échographie initiale était normale.
3. Fausses couches à répétition et cloisons utérines
La section d’une cloison utérine ou d’adhérences denses est souvent envisagée en cas de fausses couches répétées. La recommandation de l’ASRM indique que la résection d’une cloison a montré une amélioration des résultats en cas de fausses couches à répétition. En cas d’infertilité, le bénéfice est moins certain, et la recommandation propose une décision partagée après information de la patiente (ASRM, 2024). La mise à jour Cochrane de 2025 est plus prudente : son seul essai randomisé (79 femmes) n’a trouvé aucune différence ou presque sur les naissances vivantes, et les données observationnelles sont de très faible certitude (Joosse et al., 2025). La décision reste donc individuelle.
4. Saignements anormaux inexpliqués
Des saignements anormaux entre les règles, des saignements après un rapport ou des modifications nettes du flux menstruel révèlent souvent une anomalie localisée de l’endomètre justifiant un contrôle visuel direct.
Pourquoi l’examen systématique avant une première FIV n’est pas la règle
Chez une femme sans symptôme et avec une échographie normale, les deux essais à faible risque de biais de la revue Cochrane de Kamath (2019) n’ont pas montré d’augmentation des naissances vivantes avec une hystéroscopie de dépistage avant une première FIV. Le résultat global de l’ensemble des essais penchait vers un bénéfice, mais il repose sur des preuves de faible qualité ; les recommandations privilégient donc une indication ciblée plutôt qu’un dépistage pour toutes.
Ce que l’hystéroscopie ne permet pas d’évaluer
Comprendre les limites naturelles de cet examen évite de lui prêter des capacités qu’il n’a pas :
- Adénomyose profonde dans le muscle utérin : L’hystéroscopie observe uniquement la surface interne de la cavité. Une adénomyose enfouie dans l’épaisseur du muscle utérin (myomètre) nécessite une échographie pelvienne spécialisée ou une IRM.
- Fibromes sous-séreux ou interstitiels profonds : Les fibromes situés sur la face extérieure de l’utérus ou profondément logés dans le muscle sans déformer la cavité ne peuvent pas être retirés par hystéroscopie et relèvent d’une cœlioscopie si une intervention est requise.
- Perméabilité complète des trompes : Même si les orifices d’entrée des trompes (ostiums) sont visibles à l’intérieur de l’utérus, l’hystéroscopie ne permet pas d’affirmer que les trompes sont débouchées sur toute leur longueur. Cette vérification relève de l’HSG, de l’HyFoSy ou de la cœlioscopie.
- Endométriose pelvienne : Les foyers d’endométriose situés sur les ovaires, le péritoine ou les intestins se trouvent en dehors de l’utérus et s’évaluent par l’examen clinique, l’imagerie dédiée et la cœlioscopie.
Déroulement, calendrier et récupération
L’examen est en général programmé après la fin des règles et avant l’ovulation (souvent autour du 6ᵉ au 11ᵉ jour du cycle), lorsque l’endomètre est fin et la visibilité meilleure. On attend non pas parce que l’examen serait dangereux pendant les règles, mais parce qu’un saignement abondant gêne la vue des petits polypes et des synéchies ; un léger saignement n’impose pas toujours d’annuler. Une éventuelle grossesse doit également être recherchée selon l’histoire clinique et les tests appropriés avant l’examen.
En cabinet de consultation vs en bloc opératoire
- Hystéroscopie diagnostique en consultation : Réalisée avec des instruments très fins (souvent moins de 3,5 mm), sans anesthésie générale et sans dilatation du col utérin. La plupart des femmes ressentent de légères crampes passagères comparables à des règles.
- Hystéroscopie opératoire : Lorsqu’il faut retirer un fibrome, un polype volumineux ou traiter une cloison, l’intervention est réalisée sous sédation ou anesthésie légère en chirurgie ambulatoire afin de gérer efficacement la douleur et limiter l’inconfort.
Sécurité et suites de l’examen
L’hystéroscopie est généralement sûre, mais le risque de complication dépend du caractère diagnostique ou opératoire de l’examen et de la complexité du geste (ACOG, 2020). De légers saignements vaginaux et de petites crampes utérines durant 24 à 48 heures sont habituels. La reprise des activités habituelles est possible dès le lendemain.
La perspective clinique du Dr. Aksoy
Dans la pratique de l’infertilité, le Dr. Senai Aksoy rappelle que l’hystéroscopie est un outil thérapeutique précieux lorsqu’elle est bien indiquée, mais qu’elle ne doit pas devenir un examen de routine automatique :
- Échographie initiale normale : Lorsqu’une échographie transvaginale 3D de haute qualité montre un endomètre bien régulier, il n’est pas utile d’imposer un examen invasif avant un premier transfert d’embryon.
- Indications précises : Un antécédent de curetage avec diminution nette des règles (suspicion de syndrome d’Asherman), des saignements intermenstruels persistants, une muqueuse irrégulière au suivi, ou un polype, un fibrome ou des synéchies suspectés à l’imagerie justifient une évaluation directe.
- Transferts infructueux répétés : Le Dr. Aksoy juge raisonnable de réévaluer la cavité, mais pas automatiquement par hystéroscopie. Les échographies antérieures, les embryons et le déroulement des transferts sont revus d’abord, et une échographie 3D ou avec sérum physiologique peut donner assez d’informations.
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Questions fréquentes posées au Dr. Aksoy
À quoi sert l’hystéroscopie en cas d’infertilité ?
L’hystéroscopie nous permet de voir directement l’intérieur de l’utérus avec une caméra fine. Elle peut être très utile lorsque nous soupçonnons un problème intra-utérin susceptible de compliquer la survenue d’une grossesse.
Par exemple, nous y avons recours lorsque l’échographie montre un polype dans l’utérus, lorsque nous soupçonnons un fibrome qui se développe vers la cavité, ou lorsque nous pensons à des synéchies après un curetage ou une intervention antérieurs.
L’avantage de cette méthode est qu’elle ne se limite pas au diagnostic. Dans les cas appropriés, au cours du même geste, nous pouvons retirer un polype, libérer des synéchies ou traiter certains fibromes qui déforment la cavité.
Mais toutes les patientes infertiles n’ont pas besoin d’une hystéroscopie. Je tiens à le souligner. Si la cavité paraît normale à l’échographie et qu’il n’y a aucun autre élément suspect, il n’a pas été démontré qu’une hystéroscopie de routine, faite seulement pour augmenter les chances de grossesse, soit utile.
Après plusieurs transferts d’embryons infructueux, je trouve raisonnable de réévaluer la cavité. Mais cela ne signifie pas forcément qu’il faut faire une hystéroscopie. Chez certaines patientes, une échographie tridimensionnelle ou une échographie avec du sérum physiologique injecté dans l’utérus peut donner suffisamment d’informations.
Je ne considère pas l’hystéroscopie comme une méthode qui traite à elle seule l’infertilité. Je l’utilise pour repérer un problème dans l’utérus susceptible d’empêcher la grossesse et, si possible, pour le corriger. Lorsqu’il n’y a pas de tel problème, je préfère éviter un geste inutile.
Foire aux questions
L’hystéroscopie améliore-t-elle automatiquement les chances de grossesse chez tout le monde ?
Pas automatiquement. Elle peut aider lorsqu’elle identifie et traite une lésion de la cavité susceptible de gêner l’implantation, comme un polype, un fibrome sous-muqueux ou des adhérences. L’effet du traitement d’une cloison sur les naissances vivantes reste incertain, et une hystéroscopie sans indication n’a pas été démontrée comme améliorant les naissances vivantes lorsque la cavité est déjà normale.
L’hystéroscopie est-elle douloureuse ?
En consultation diagnostique avec un matériel moderne miniaturisé, la plupart des patientes ressentent de brèves crampes d’intensité légère à modérée, bien que la sensibilité soit propre à chacune. Pour les gestes opératoires (comme l’ablation d’un fibrome), une sédation ou une anesthésie légère est mise en place pour gérer efficacement la douleur.
Peut-on traiter tous les fibromes utérins par hystéroscopie ?
Non. L’ablation par les voies naturelles concerne uniquement les fibromes sous-muqueux qui font saillie dans la cavité (types FIGO 0, 1 et certains types 2). Les fibromes situés dans le muscle utérin ou sur sa paroi externe nécessitent une cœlioscopie ou une chirurgie classique.
Quel délai observer avant un transfert d’embryon ou une tentative de grossesse ?
Après une simple hystéroscopie diagnostique ou l’ablation d’un petit polype, un transfert embryonnaire est souvent possible dès le cycle menstruel suivant. Après le traitement d’adhérences étendues (syndrome d’Asherman), un temps de cicatrisation avec un traitement hormonal temporaire ou des barrières physiques peut être recommandé. Après la section d’une cloison, le délai et l’éventuel soutien hormonal sont adaptés au cas par cas selon la cicatrisation de la cavité.
Sources
- ACOG Committee Opinion No. 800. The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology (2020). Obstet Gynecol, 135(3):e138-e148.
- ASRM Practice Committee. Fertility Evaluation of Infertile Women: A Committee Opinion (2026). Fertil Steril. 2026. doi:10.1016/j.fertnstert.2026.08.686.
- ASRM Practice Committee. Evidence-Based Diagnosis and Treatment for Uterine Septum: A Guideline (2024). Fertil Steril, 122(2):251-265. PMID: 38556964. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2024.02.033.
- El-Toukhy T, Campo R, Khalaf Y, et al. Hysteroscopy in Recurrent In-Vitro Fertilisation Failure (TROPHY): A Multicentre, Randomised Controlled Trial (2016). Lancet, 387(10038):2614-2621. PMID: 27132053. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00258-0.
- ESHRE Working Group on Recurrent Implantation Failure. Good Practice Recommendations on Recurrent Implantation Failure (2023). Hum Reprod Open, 2023(3):hoad023.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Recurrent implantation failure: a committee opinion. Fertil Steril. 2026;126:277-293.
- Joosse MI, Kostova EB, Rikken JF, et al. Septum resection for women of reproductive age with a septate uterus. Cochrane Database Syst Rev. 2025;11:CD008576.
- Metwally M, McKendrick K, Ridsdale K, et al. Removal of small fibroids and polyps in patients with infertility and recurrent miscarriage: the HELP Fertility? RCT. Health Technol Assess. 2026;30(62):85-120.
- Pérez Milán F, Caballero Campo M, Domínguez Arroyo JA, et al. Diagnostic accuracy of hysteroscopy for chronic endometritis in reproductive-age and infertile women: a systematic review and latent class meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2026;33:898-912.
- Variation of Diagnostic Criteria in Women with Chronic Endometritis and Its Effect on Reproductive Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis (2020). PMID: 32442825.
- Kamath MS, Bosteels J, D’Hooghe TM, Seshadri S, Weyers S, Mol BWJ, Broekmans FJ, Sunkara SK. Screening hysteroscopy in subfertile women and women undergoing assisted reproduction (2019). Cochrane Database Syst Rev, 4:CD012856.
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