L'hystéroscopie et la fertilité : dans quelles situations est-elle réellement utile ?
À retenir
L'hystéroscopie peut améliorer certains résultats de fertilité lorsqu'elle identifie et traite une lésion de la cavité susceptible de gêner l'implantation, comme un polype, un fibrome déformant la cavité ou des adhérences. Les données varient selon la lésion, et l'effet du traitement d'une cloison sur les naissances vivantes reste incertain. Elle n'est pas recommandée comme examen systématique avant une première FIV lorsque l'échographie est normale, mais peut être utile en cas de symptômes ou d'anomalie.
Sources clés : ASRM : Évaluation de la fertilité féminine (2021) ASRM : Diagnostic et prise en charge du septum utérin (2024) Cochrane : Hystéroscopie de routine avant fécondation in vitro (2020)
Visualiser la cavité utérine
Alors que la fécondation a lieu dans la trompe de Fallope, la cavité utérine offre l’environnement spécialisé indispensable à l’implantation et au développement de l’embryon. Pour qu’une implantation embryonnaire puisse avoir lieu dans de bonnes conditions, la muqueuse de l’endomètre doit être réceptive, bien vascularisée et exempte d’irrégularité de contour.
L’hystéroscopie est un examen endoscopique qui permet d’observer directement l’intérieur de l’utérus à l’aide d’une fine optique munie d’une source lumineuse, introduite par le col utérin (ASRM, 2021). En empruntant les voies naturelles, elle ne nécessite aucune incision abdominale et offre une vision nette et directe de l’endomètre.
L’un des grands atouts de l’hystéroscopie en médecine de la reproduction est sa capacité à associer diagnostic et geste thérapeutique (le principe de « voir et traiter » au cours de la même intervention). Lorsqu’une anomalie intra-utérine est constatée — comme un polype endométrial, un petit fibrome faisant saillie dans la cavité ou de fines adhérences — des micro-instruments permettent souvent de la corriger dans le même temps (ACOG, 2020).
Ce que l’hystéroscopie peut diagnostiquer et traiter
L’hystéroscopie cible précisément les situations qui modifient le relief intérieur de l’utérus ou perturbent la muqueuse endométriale :
- Polypes endométriaux : Petites excroissances de la muqueuse qui peuvent créer un obstacle mécanique ou modifier l’environnement local nécessaire à l’implantation de l’embryon.
- Fibromes sous-muqueux (types FIGO 0, 1 et 2) : Nodules musculaires bénins nés dans la paroi utérine qui font saillie dans la cavité, perturbant l’apport vasculaire et la régularité requise pour la nidation.
- Synéchies intra-utérines (syndrome d’Asherman) : Adhérences cicatricielles reliant les parois de l’utérus, le plus souvent après un curetage, une infection ou une chirurgie utérine, pouvant réduire les règles et gêner l’implantation.
- Cloisons utérines (septums) : Malformations congénitales partageant la cavité en deux espaces. Bien qu’associées historiquement aux fausses couches à répétition, les recommandations cliniques actuelles préconisent une décision chirurgicale personnalisée et partagée avec la patiente (ASRM, 2024).
- Suspicion d’endométrite chronique : Certains aspects visuels, tels que des micro-polypes ou de petites zones d’inflammation congestive, peuvent faire suspecter une inflammation. L’évaluation peut inclure une biopsie de l’endomètre avec immunomarquage des plasmocytes CD138, mais les seuils diagnostiques varient selon les études et les effets d’un traitement antibiotique sur les chances de grossesse restent incertains (revue systématique, 2020).
En retirant ou en libérant ces lésions, l’hystéroscopie opératoire aide à retrouver une cavité utérine régulière, favorisant ainsi l’implantation et le développement de la grossesse.
Quand le traitement d’une lésion de la cavité peut-il aider ?
Cette section porte sur le traitement d’une lésion de la cavité suspectée ou documentée. Le guide de décision sur la FIV précise quand un dépistage avant une première tentative est généralement inutile.
L’intérêt médical de l’hystéroscopie dépend d’une bonne sélection des indications. Elle est particulièrement utile pour vérifier et traiter une anomalie repérée ou suspectée, plutôt que comme examen systématique chez des patientes sans indication clinique particulière.
1. Après une anomalie à l’échographie ou à la radiographie
Lorsqu’une échographie transvaginale classique, une échographie avec contraste (SIS) ou une hystérosalpingographie (HSG) montre une image douteuse, un défaut de remplissage ou un polype suspecté, l’hystéroscopie est l’examen de référence pour confirmer l’image. Selon la taille et la nature de la lésion, le geste peut être réalisé en consultation ou programmé en chirurgie ambulatoire.
2. Échecs répétés d’implantation (RIF)
Chez les patientes confrontées à plusieurs échecs de transferts avec des embryons de bonne qualité, une hystéroscopie diagnostique est recommandée en cas de suspicion d’anomalie dans la cavité (ESHRE, 2023).
En revanche, lorsque l’échographie 3D de départ est entièrement normale, les études randomisées de grande envergure, comme l’essai TROPHY (El-Toukhy et al., 2016), n’ont pas montré d’augmentation du taux de naissances vivantes (29 % dans les deux groupes) avec une simple hystéroscopie de dépistage systématique.
3. Fausses couches à répétition et cloisons utérines
La résection d’une cloison utérine ou d’adhérences denses est fréquemment envisagée en cas de fausses couches répétées. Les données scientifiques actuelles montrent que l’effet de la section d’une cloison sur l’augmentation des naissances vivantes demeure incertain ; la démarche repose donc sur une évaluation clinique attentive et une décision médicale partagée avec la patiente (ASRM, 2024).
4. Saignements anormaux inexpliqués
Des saignements anormaux entre les règles, des saignements après un rapport ou des modifications nettes du flux menstruel révèlent souvent une anomalie localisée de l’endomètre justifiant un contrôle visuel direct.
Pourquoi l’examen systématique avant une première FIV n’est pas la règle
Les études cliniques et revues méthodologiques rigoureuses montrent que chez une femme sans symptôme et avec une échographie normale, réaliser une hystéroscopie systématique avant une première tentative de FIV n’augmente pas significativement les chances de naissance (Kamath et al., Cochrane 2020). Les sociétés médicales privilégient donc une indication ciblée.
Ce que l’hystéroscopie ne permet pas d’évaluer
Comprendre les limites naturelles de cet examen évite de lui prêter des capacités qu’il n’a pas :
- Adénomyose profonde dans le muscle utérin : L’hystéroscopie observe uniquement la surface interne de la cavité. Une adénomyose enfouie dans l’épaisseur du muscle utérin (myomètre) nécessite une échographie pelvienne spécialisée ou une IRM.
- Fibromes sous-séreux ou interstitiels profonds : Les fibromes situés sur la face extérieure de l’utérus ou profondément logés dans le muscle sans déformer la cavité ne peuvent pas être retirés par hystéroscopie et relèvent d’une cœlioscopie si une intervention est requise.
- Perméabilité complète des trompes : Même si les orifices d’entrée des trompes (ostiums) sont visibles à l’intérieur de l’utérus, l’hystéroscopie ne permet pas d’affirmer que les trompes sont débouchées sur toute leur longueur. Cette vérification relève de l’HSG, de l’HyFoSy ou de la cœlioscopie.
- Endométriose pelvienne : Les foyers d’endométriose situés sur les ovaires, le péritoine ou les intestins se trouvent en dehors de l’utérus et s’évaluent par l’examen clinique, l’imagerie dédiée et la cœlioscopie.
Déroulement, calendrier et récupération
L’examen se planifie souvent en première partie de cycle (entre le 6ᵉ et le 11ᵉ jour), lorsque l’endomètre est très fin et la visibilité meilleure. Une éventuelle grossesse doit également être recherchée selon l’histoire clinique et les tests appropriés avant l’examen.
En cabinet de consultation vs en bloc opératoire
- Hystéroscopie diagnostique en consultation : Réalisée avec des instruments très fins (souvent moins de 3,5 mm), sans anesthésie générale et sans dilatation du col utérin. La plupart des femmes ressentent de légères crampes passagères comparables à des règles.
- Hystéroscopie opératoire : Lorsqu’il faut retirer un fibrome, un polype volumineux ou traiter une cloison, l’intervention est réalisée sous sédation ou anesthésie légère en chirurgie ambulatoire afin de gérer efficacement la douleur et limiter l’inconfort.
Sécurité et suites de l’examen
L’hystéroscopie est généralement sûre, mais le risque de complication dépend du caractère diagnostique ou opératoire de l’examen et de la complexité du geste (ACOG, 2020). De légers saignements vaginaux et de petites crampes utérines durant 24 à 48 heures sont habituels. La reprise des activités habituelles est possible dès le lendemain.
La perspective clinique du Dr Aksoy
Dans la pratique de l’infertilité, le Dr Senai Aksoy rappelle que l’hystéroscopie est un outil thérapeutique précieux lorsqu’elle est bien indiquée, mais qu’elle ne doit pas devenir un examen de routine automatique :
- Échographie initiale normale : Lorsqu’une échographie transvaginale 3D de haute qualité montre un endomètre bien régulier, il n’est pas utile d’imposer un examen invasif avant un premier transfert d’embryon.
- Indications précises : En revanche, des échecs répétés et inexpliqués de transfert avec de bons embryons, des antécédents de curetage avec diminution nette des règles (suspicion de syndrome d’Asherman), des saignements anormaux persistants ou une muqueuse irrégulière au suivi constituent des situations où une évaluation directe est indiquée pour éliminer des micro-polypes, des adhérences ou une endométrite chronique.
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Foire aux questions
L’hystéroscopie améliore-t-elle automatiquement les chances de grossesse chez tout le monde ?
Pas automatiquement. Elle peut améliorer certains résultats lorsqu’elle détecte et traite une lésion de la cavité susceptible de gêner l’implantation, comme un polype, un fibrome sous-muqueux ou des adhérences. L’effet du traitement d’une cloison sur les naissances vivantes reste incertain. Si la cavité est déjà saine et régulière, un examen sans indication n’apporte pas de bénéfice démontré.
L’hystéroscopie est-elle douloureuse ?
En consultation diagnostique avec un matériel moderne miniaturisé, la plupart des patientes ressentent de brèves crampes d’intensité légère à modérée, bien que la sensibilité soit propre à chacune. Pour les gestes opératoires (comme l’ablation d’un fibrome), une sédation ou une anesthésie légère est mise en place pour gérer efficacement la douleur.
Peut-on traiter tous les fibromes utérins par hystéroscopie ?
Non. L’ablation par les voies naturelles concerne uniquement les fibromes sous-muqueux qui font saillie dans la cavité (types FIGO 0, 1 et certains types 2). Les fibromes situés dans le muscle utérin ou sur sa paroi externe nécessitent une cœlioscopie ou une chirurgie classique.
Quel délai observer avant un transfert d’embryon ou une tentative de grossesse ?
Après une simple hystéroscopie diagnostique ou l’ablation d’un petit polype, un transfert embryonnaire est souvent possible dès le cycle menstruel suivant. Après le traitement d’adhérences étendues (syndrome d’Asherman), un temps de cicatrisation avec un traitement hormonal temporaire ou des barrières physiques peut être recommandé. Après la section d’une cloison, les recommandations de l’ASRM précisent qu’un traitement œstrogénique de routine n’est pas formellement justifié, et le délai est adapté au cas par cas selon la guérison de la muqueuse.
Sources
- ACOG Committee Opinion No. 800. The Use of Hysteroscopy for the Diagnosis and Treatment of Intrauterine Pathology (2020). Obstet Gynecol, 135(3):e138-e148.
- ASRM Practice Committee. Fertility Evaluation of Infertile Women: A Committee Opinion (2021). Fertil Steril, 116(5):1255-1265.
- ASRM Practice Committee. Evidence-Based Diagnosis and Treatment for Uterine Septum: A Guideline (2024). Fertil Steril, 122(2):251-265. PMID: 38556964. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2024.02.033.
- El-Toukhy T, Campo R, Khalaf Y, et al. Hysteroscopy in Recurrent In-Vitro Fertilisation Failure (TROPHY): A Multicentre, Randomised Controlled Trial (2016). Lancet, 387(10038):2614-2621. PMID: 27132053. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)00258-0.
- ESHRE Working Group on Recurrent Implantation Failure. Good Practice Recommendations on Recurrent Implantation Failure (2023). Hum Reprod Open, 2023(3):hoad023.
- Variation of Diagnostic Criteria in Women with Chronic Endometritis and Its Effect on Reproductive Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis (2020). PMID: 32442825.
- Kamath MS, Bosteels J, D’Hooghe TM, Seshadri S, Weyers S, Mol BWJ, Broekmans FJ. Routine Hysteroscopy Prior to a First ‘In Vitro Fertilization’ Cycle for Infertility (2020). Cochrane Database Syst Rev, 3(3):CD012856.
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