انعدام النطاف وmicro-TESE: متى يمكن مناقشة محاولة ثانية؟
الخلاصة
لدى كثير من الرجال المصابين بانعدام النطاف غير الانسدادي، تُعدّ micro-TESE الطريقة الموصى بها في الإرشادات لاستخراج الحيوانات المنوية جراحياً لأنها قد تعثر عليها مع إزالة قدر أقل من النسيج. إذا لم تُعثر المحاولة الأولى على حيوانات منوية، فقد تُناقش محاولة ثانية لدى مرضى مختارين بعد مراجعة هرمونية وراثية وجراحية كاملة — لكن نسب النجاح المنشورة بعد الفشل الأول لا تُقرأ كتوقع فردي.
الأدلة الرئيسية: إرشادات AUA/ASRM — العقم عند الرجال (تحديث 2024) Elbardisi 2025 — مراجعة سردية لإعادة micro-TESE بعد فشل أولي Alriyalat 2025 — مؤشرات النجاح في المحاولة الأولى والمتكررة
إعادة micro-TESE بعد الفشل: لماذا يبقى الأمل — الدكتور سناي أكسوي
الفيديو مسجل بالفرنسية، ويتوفر مسار صوتي بالعربية في إعدادات مشغل يوتيوب.
إن معرفة أن تحليل السائل المنوي يخلو تماماً من الحيوانات المنوية تُعدّ من أصعب اللحظات على أي زوجين، لكنها لا تعني دائماً انتهاء الخيارات المتاحة. في بعض حالات انعدام النطاف غير الانسدادي، قد تبقى بؤر مجهرية صغيرة لإنتاج الحيوانات المنوية داخل الخصية. وتأتي تقنية micro-TESE خصيصاً لتحديد هذه البؤر الدقيقة تحت التكبير المجهري العالي. وقد تتيح مراجعة الملف الطبي مناقشة محاولة ثانية لدى مرضى مختارين، من دون ضمان العثور على حيوانات منوية.
ما المقصود بانعدام النطاف؟
يُعرَّف انعدام النطاف بعدم وجود أي حيوانات منوية في القذف بعد الفحص المخبري المعتمد، والذي يتضمن فحص الراسب بدقة بعد الطرد المركزي. ولأن خصائص السائل المنوي قد تتغير من وقت لآخر، يُؤكَّد التشخيص عادةً عبر تحليلين منفصلين على الأقل قبل اتخاذ أي قرارات جراحية.
يصيب انعدام النطاف نحو 1٪ من الرجال بشكل عام، ويشكل حوالي 10 إلى 15٪ من الرجال الذين يخضعون للتقييم بسبب العقم. والخطوة الأولى والأهم في التقييم هي التمييز الدقيق بين نوعين مختلفين طبياً:
- انعدام النطاف الانسدادي: يكون إنتاج الحيوانات المنوية في الخصية محفوظاً عادةً، لكن انسداداً يمنع وصولها إلى القذف.
- انعدام النطاف غير الانسدادي (NOA): يكون إنتاج الحيوانات المنوية ضعيفاً جداً أو متضرراً أو محصوراً في بؤر نسيجية معزولة.
هذا التمييز جوهري لأن خطة العلاج والنهج الجراحي ونسبة النجاح تختلف بدرجة كبيرة بين الحالتين.
ماذا تفعل micro-TESE؟
تقنية micro-TESE (الاستخراج المجهري للحيوانات المنوية من الخصية) هي جراحة دقيقة تُجرى تحت مجهر جراحي متطور. يقوم الجراح بفتح أنسجة الخصية وفحص النبيبات المنوية بدقة عالية، لاختيار النبيبات الأكثر اتساعاً وعتامةً والتي يرتفع احتمال احتوائها على حيوانات منوية حية. ومقارنة بالخزعة التقليدية (TESE)، تُعدّ هذه الطريقة أكثر استهدافاً وأقل إزالة للنسيج السليم في الخصية.
بالنسبة للرجال المصابين بانعدام النطاف غير الانسدادي، توصي إرشادات AUA/ASRM لعام 2024 بإجراء micro-TESE (توصية متوسطة؛ أدلة من الدرجة C). وتشير الدراسات الرصدية إلى أن micro-TESE قد تحقق معدلات استخراج أعلى من TESE التقليدية أو السحب بالإبرة، مع إزالة كمية أقل من النسيج. إلا أن هذه المقارنات محدودة لكونها غير عشوائية ولاختلاف المرضى والمراكز بين الدراسات.
ينبغي أن يعلم المرضى أن انخفاضاً مؤقتاً في مستويات هرمون التستوستيرون قد يحدث بعد جراحة الخصية، وقد يُناقش تقييم مستويات التستوستيرون بعد العملية في حال ظهور أعراض نقص الهرمون.
في مركزنا في إسطنبول، تُحتسب تكاليف الاستخراج الجراحي والتحليل المخبري بشكل منفصل عن تكلفة دورة أطفال الأنابيب الأساسية. يمكنكم الاطلاع على تفاصيل التكلفة عبر صفحة تكلفة أطفال الأنابيب في إسطنبول.
لماذا قد تُناقش محاولة ثانية؟
إن عدم العثور على حيوانات منوية في المحاولة الأولى لـ micro-TESE أمر محزن، لكنه لا يعني دائماً نهاية الطريق. يمكن مناقشة إعادة العملية بعد مراجعة دقيقة لتقرير الجراحة الأولى، ونتائج مختبر الأجنة، والفحص النسيجي، والتحاليل الجينية، ومستويات الهرمونات.
أظهرت مراجعة سردية لإعادة micro-TESE بعد فشل أولي معدلات استخراج تراوحت بين 10 إلى 21٪ في معظم السلاسل الطبية المنشورة، بينما سجلت دراسة متخصصة نسبة 42٪. وتتسع الأرقام في مصادر أخرى: إذ تذكر إرشادات EAU نسبة تتراوح بين 18.4٪ و42.8٪ لإعادة micro-TESE بعد فشل محاولة سابقة (إرشادات EAU)، ووجدت سلسلة منشورة عام 2025 حيوانات منوية في 28.8٪ من عمليات الإعادة (Alriyalat وزملاؤه، 2025). هذه الأرقام مستمدة من تسع سلاسل لمرضى مختارين في المراجعة (أربع استرجاعية وخمس استباقية) ومن مجموعات أخرى، وبالتالي فهي تشكل مرجعاً علمياً عاماً وليست وعداً بنسبة نجاح فردية مؤكدة. وكانت النتائج أفضل لدى المرضى الذين أظهر الفحص النسيجي لديهم نمط نقص تكوّن النطاف أو المصابون بمتلازمة كلاينفلتر.
في المقابل، ترتبط الحذوفات الكاملة في منطقتي AZFa أو AZFb باحتمال معدوم أو بالغ الانخفاض لاستخراج الحيوانات المنوية، ولذلك توصي الإرشادات بعدم إجراء TESE في هذه الحالات. يرتبط الحذف الكامل في AZFa عادةً بنمط خلايا سيرتولي فقط، بينما يرتبط الحذف الكامل في AZFb غالباً بتوقف نضج الخلايا المنوية. أما حذف AZFc فله إنذار مختلف ومتباين، ويستلزم استشارة وراثية لأن الأبناء الذكور سيرثون الحذف (إرشادات EAU).
العوامل التي تؤثر في النتيجة
- الفحص النسيجي للخصية: يرتبط نمط نقص تكوّن النطاف عادةً بإنذار أفضل من توقف النضج أو نمط خلايا سيرتولي فقط (إرشادات EAU).
- التقييم الجيني: يساعد تحليل النمط النووي وحذوفات الصبغي Y على تحديد التشخيص والإنذار ومدى ملاءمة جراحة أخرى، لكنه لا يتنبأ بالنجاح في جميع الحالات.
- الفحص الهرموني: تقييم هرمونات FSH وLH والتستوستيرون يعكس كفاءة الخصية، ولكن لا يوجد مستوى هرموني في الدم يمكنه إثبات أو نفي وجود بؤر منوية مخفية بيقين؛ وتنصح إرشادات EAU بعدم اعتبار المؤشرات الحيوية والسريرية قبل الجراحة كافية وموثوقة للتنبؤ بنتيجة الاستخراج (إرشادات EAU).
- خبرة المركز: قد تؤثر الخبرة المجهرية وطريقة معالجة النسيج في المختبر في النتيجة، إلى جانب العوامل النسيجية والجينية والسبب الأساسي لانعدام النطاف.
- الفاصل بين العمليتين: استخدمت السلاسل المنشورة فترات متفاوتة، تراوحت غالباً بين 6 و24 شهراً، لكن لا توجد أدلة عالية الجودة تحدد مدة انتظار مثالية. ويعتمد التوقيت على التعافي بعد الجراحة الأولى، ونتائج العملية السابقة، والتقييم الهرموني، والخطة الإنجابية للزوجين.
كيف يستعد المريض؟
قبل التخطيط لإعادة عملية micro-TESE، يُوصى بإجراء تقييم طبي شامل يتضمن:
- المراجعة الهرمونية: فحص هرمونات التستوستيرون وFSH وLH وتقييم أي اضطراب هرموني محدد.
- التقييم الجيني: التحقق من النمط النووي وحذوفات الصبغي Y (أو إجراؤهما إذا لم يُجريا سابقاً)، مع تقديم المشورة الوراثية الشخصية.
- دراسة الملف السابق: المراجعة التفصيلية لتقرير الجراحة الأولى ونتائج مختبر الأجنة وفحص النسيج.
- خطة التجميد: الترتيب لتجميد أي حيوانات منوية يتم العثور عليها فوراً لاستخدامها في الحقن المجهري.
- المشورة الصريحة والواقعية: مناقشة الفرص بوضوح واستعراض الخيارات البديلة لبناء الأسرة في حال عدم التوفيق.
ويمكن استخدام الحيوانات المنوية الخصوية الطازجة أو المجمدة في الحقن المجهري (إرشادات AUA/ASRM). ولم تجد التحليلات التجميعية الأقدم فرقاً في نتائج الحمل (Ohlander وزملاؤه، 2014؛ Yu وزملاؤه، 2018)، بينما وجد أحدثها وأكبرها (36 دراسة و5,086 دورة حقن مجهري) معدلات إخصاب وولادة حية أعلى قليلاً مع الحيوانات المنوية الطازجة، مع معدلات انغراس وحمل سريري متقاربة (Senel وزملاؤه، 2026).
يجب عدم استخدام التستوستيرون الخارجي عندما لا تزال هناك خطة لاستخراج الحيوانات المنوية جراحياً، لأنه قد يثبط إفراز الهرمونات الموجّهة للغدد التناسلية ويضعف تكوّن الحيوانات المنوية بشدة. وتنصح إرشادات AUA/ASRM بعدم وصفه للرجال الراغبين في الإنجاب حالياً أو مستقبلاً (إرشادات AUA/ASRM)، وتعدّه إرشادات EAU مضاد استطباب لدى الرجل المصاب بالعقم (إرشادات EAU).
الأسئلة الشائعة الموجهة للدكتور أكسوي
ما فرصة العثور على حيوانات منوية بعملية micro-TESE، وما أكثر ما يؤثر فيها؟
في انعدام النطاف غير الانسدادي، تعثر micro-TESE على حيوانات منوية لدى نحو 45 إلى 50٪ من الرجال إجمالاً، لكن النسبة تختلف كثيراً من مريض لآخر. وأهم العوامل هي السبب الأساسي، والنتائج الجينية، ووجود إنتاج بؤري حقيقي للحيوانات المنوية في الخصية. فمثلاً عند وجود حذف كامل في AZFa أو AZFb تكون فرصة العثور على حيوانات منوية معدومة عملياً. وقد يعطي ارتفاع FSH أو حجم الخصية فكرة، لكن أياً منهما لا يكفي وحده للحكم بوجود الحيوانات المنوية أو عدمه؛ وإذا أظهر الفحص النسيجي نمط نقص تكوّن النطاف تكون الفرصة أعلى، بينما تكون أقل في نمط خلايا سيرتولي فقط وفي بعض حالات توقف النضج.
وللاسترشاد، وجد تحليل تجميعي كبير شمل 117 دراسة حيوانات منوية في 47٪ من عمليات TESE إجمالاً (فاصل الثقة 95٪: 45–49٪)، من دون فرق واضح بين micro-TESE وTESE التقليدية (Corona وزملاؤه، 2019)؛ أما دراسات الحالات والشواهد التي قارنت التقنيتين مباشرة، والتي تستشهد بها إرشادات EAU، فوجدت 52٪ مقابل 35٪. كما تنصح الإرشادات بعدم اعتبار المؤشرات الهرمونية والسريرية قبل الجراحة كافية وحدها للتنبؤ (إرشادات EAU).
إذا لم يُعثر على حيوانات منوية في micro-TESE، فما الخيارات التالية؟
أبدأ بمراجعة التشخيص والإجراء نفسه: هل هو فعلاً انعدام نطاف غير انسدادي؟ هل يوجد سبب هرموني أو دوائي قابل للتصحيح؟ هل اكتملت الفحوص الجينية؟ وهل أجرى العملية الأولى فريق متمرس في micro-TESE؟ إذا كانت العملية الأولى TESE تقليدية، فقد يُعثر على حيوانات منوية بعملية micro-TESE إنقاذية. وإذا كانت micro-TESE الأولى سلبية أيضاً، فيمكن التفكير في محاولة ثانية لدى بعض المرضى المختارين؛ وفي المراجعات الحديثة عثرت المحاولة الثانية على حيوانات منوية في نحو 10 إلى 21٪ في معظم السلاسل، وبنسبة أعلى في بعض المجموعات المختارة. ويُعدّ وجود نقص تكوّن النطاف في الفحص النسيجي الأول مؤشراً مهماً لصالح المحاولة الثانية. لكنني لا أوصي بإعادة الجراحة للجميع؛ إذ يجب تقييم النتيجة الجينية والفحص النسيجي ووظيفة الخصية وجودة العملية الأولى معاً.
وفي دراسة استشهدت بها إرشادات EAU، عُثر على حيوانات منوية في 46.5٪ من حالات micro-TESE الإنقاذية بعد فشل TESE التقليدية أو السحب بالإبرة (إرشادات EAU)؛ أما أرقام إعادة micro-TESE بعد فشل أول فمذكورة أعلاه (Elbardisi وزملاؤه، 2025).
هل يمكن أن يكون انعدام النطاف مؤقتاً أو هرمونياً، ومتى يُعالج دون جراحة؟
نعم. ليس كل انعدام نطاف دليلاً على فشل دائم في الخصية. ففي قصور الغدد التناسلية ناقص موجهات الغدد التناسلية يمكن تحفيز إنتاج الحيوانات المنوية بهرمون hCG ومعه FSH عند الحاجة. كما أن التستوستيرون أو الستيرويدات الابتنائية المأخوذة من الخارج قد تثبط إنتاج الحيوانات المنوية وتسبب انعدام النطاف؛ وعند إيقافها قد يعود الإنتاج خلال أشهر. وفي بعض الاضطرابات الهرمونية مثل فرط برولاكتين الدم قد يفيد علاج السبب. في المقابل، في انعدام النطاف غير الانسدادي الحقيقي الناتج عن فشل خصوي أولي مع ارتفاع FSH، لم يثبت أن العلاج الهرموني الروتيني قبل micro-TESE يزيد فرصة العثور على حيوانات منوية.
وتدعم إرشادات EAU هذه النقاط: hCG مع FSH أو بدونه في قصور الغدد التناسلية ناقص الموجهات، وإيقاف الستيرويدات الابتنائية لمدة ستة إلى 12 شهراً قبل التفكير في علاج آخر، ومنبهات الدوبامين عند ثبوت فرط برولاكتين الدم، وعدم استخدام التحفيز الهرموني الروتيني قبل TESE لدى الرجال المصابين بانعدام النطاف غير الانسدادي مع ارتفاع FSH (إرشادات EAU).
ملاحظة سريرية
إن عدم التوفيق في المحاولة الأولى لعملية micro-TESE تجربة قاسية، لكنها لا تبرر التسرع في اتخاذ القرارات. عند تقييم مدى جدوى إعادة الجراحة، أراجع بدقة تقرير العملية الأولى، ونتائج مختبر الأجنة، وفحص النسيج، والتحاليل الجينية، والتقييم الهرموني، والخطة الإنجابية للزوجين.
أبلغت بعض السلاسل المنشورة عن نتائج أفضل لدى مرضى مختارين — وخاصة عند وجود نمط نقص تكوّن النطاف أو متلازمة كلاينفلتر — لكن هذه النتائج لا تسمح بالتنبؤ بالنجاح لدى مريض بعينه. التنشيط الهرموني الروتيني لم يثبت أنه يزيد فرص النجاح، كما أن الحذف الكامل في AZFa أو AZFb يظل مانعاً طبياً لإعادة الجراحة.
أما عن التوقيت: فأقرر إجراء micro-TESE في يوم سحب البويضات أو قبله بحسب خطر عدم العثور على حيوانات منوية بالدرجة الأولى، وهل ستكون الحيوانات المنوية التي يُعثر عليها كافية للتجميد. ففي أول عملية micro-TESE لمريض مصاب بانعدام النطاف غير الانسدادي مع فرصة غير مؤكدة للعثور على حيوانات منوية، أفضّل إجراء العملية مسبقاً وتجميد الحيوانات المنوية إذا وُجدت بكمية كافية، حتى لا تخضع الزوجة للتحفيز وسحب البويضات دون داعٍ. في المقابل، إذا لم تعثر micro-TESE سابقة إلا على عدد قليل جداً من الحيوانات المنوية، أو إذا كنت أخشى فقدان الحيوانات المنوية الحية بعد إذابتها، أو إذا كانت خبرة المختبر تجعل استخدام الحيوانات المنوية الطازجة أكثر أماناً، فقد أفضّل العمل في يوم سحب البويضات نفسه. وتقبل الإرشادات استخدام الحيوانات المنوية الخصوية الطازجة أو المجمدة في الحقن المجهري؛ وكانت نتائج الحمل متشابهة في معظم الدراسات، لكن القرار يجب أن يكون فردياً، خصوصاً عندما يكون عدد الحيوانات المنوية التي يُحصل عليها قليلاً جداً.
الدكتور سناي أكسوي
المصادر
- الجمعية الأمريكية للمسالك البولية والجمعية الأمريكية للطب التناسلي. إرشادات تشخيص وعلاج العقم عند الرجال، المعدلة عام 2024.
- American Urological Association. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline (amended 2024), Statement 42 on exogenous testosterone.
- الجمعية الأوروبية للمسالك البولية. إرشادات EAU للصحة الجنسية والإنجابية: فصل العقم عند الرجال (إصدار 2026).
- Bernie AM, Mata DA, Ramasamy R, Schlegel PN. Comparison of microdissection testicular sperm extraction, conventional testicular sperm extraction, and testicular sperm aspiration for nonobstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2015;104(5):1099–1103.e3. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.07.1136.
- Elbardisi H, Bakircioglu E, Liu W, Katz D. Second chance in fertility: a comprehensive narrative review of redo micro-TESE outcomes after initial failure.
- Alriyalat S, Deameh MG, Farraj H, et al. Predictors of sperm retrieval success in first-time and repeated micro-TESE.
- Flannigan R, Tadayon Najafabadi B, Violette PD, et al. 2023 Canadian Urological Association guideline: Evaluation and management of azoospermia. Can Urol Assoc J. 2023;17(8):228–240. doi:10.5489/cuaj.8445.
- Corona G, Minhas S, Giwercman A, et al. Sperm recovery and ICSI outcomes in men with non-obstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2019;25(6):733–757.
- Ohlander S, Hotaling J, Kirshenbaum E, Niederberger C, Eisenberg ML. Impact of fresh versus cryopreserved testicular sperm upon intracytoplasmic sperm injection pregnancy outcomes in men with azoospermia due to spermatogenic dysfunction: a meta-analysis. Fertil Steril. 2014;101(2):344–349.
- Yu Z, Wei Z, Yang J, et al. Comparison of intracytoplasmic sperm injection outcome with fresh versus frozen-thawed testicular sperm in men with nonobstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. J Assist Reprod Genet. 2018;35(7):1247–1257.
- Senel S, Koudonas A, Sezgin AS, et al. Fresh versus frozen-thawed testicular sperm for intracytoplasmic sperm injection in men with non-obstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. J Assist Reprod Genet. 2026.
إضافة كمصدر مفضل على Google
يمكنكم إضافة draksoyivf.com كأحد مصادر معلوماتكم الطبية المفضلة على Google.
تم إنشاء المحتوى بواسطة الدكتور سناي أكسوي وتمت الموافقة عليه طبياً.