Chirurgie de l'endométriose : excision, maladie profonde et préservation ovarienne

À retenir

La chirurgie de l'endométriose se discute selon la douleur, le risque pour un organe et le projet de grossesse ; une lésion à l'imagerie ne suffit pas à la justifier. Le choix entre excision, ablation et chirurgie digestive dépend de l'atteinte et des risques, sans technique supérieure dans toutes les situations. Avant une FIV, retirer systématiquement un endométriome n'est pas recommandé : le bénéfice sur les naissances vivantes n'est pas démontré et la réserve ovarienne peut diminuer.

Sources clés : ESHRE — recommandations sur l'endométriose (2022) · Bendifallah et al. — complications de la chirurgie colorectale (2021)

Pourquoi opérer — et pourquoi pas systématiquement

Une opération peut être proposée pour soulager des douleurs, protéger un organe ou, dans certaines situations, aider un projet de grossesse. Ces objectifs ne conduisent pas toujours au même choix.

Lire « endométriose profonde » sur un compte rendu peut inquiéter. Cela ne signifie pourtant pas qu’une intervention est urgente, ni qu’elle sera forcément utile. La discussion porte sur ce que les lésions provoquent, les traitements déjà essayés et ce que vous attendez de la prise en charge.

Les recommandations de l’ESHRE placent la chirurgie parmi les options contre la douleur. Le choix se fait avec vous, en tenant compte des bénéfices attendus, des effets indésirables des traitements et des risques opératoires. Un traitement hormonal peut convenir à certaines patientes ; il peut être inefficace, mal toléré ou inadapté à d’autres.

Une compression qui menace le fonctionnement d’un rein ou un kyste d’aspect suspect demande une évaluation spécifique. À l’inverse, la taille d’un endométriome ou des adhérences visibles ne constituent pas, à elles seules, une indication automatique.

La cœlioscopie, réalisée par de petites incisions abdominales, garde aussi une place diagnostique dans certaines situations. Une imagerie normale n’exclut pas toutes les formes d’endométriose. Selon l’ESHRE, une cœlioscopie peut être envisagée si l’imagerie est négative ou si un traitement débuté sans confirmation du diagnostic (traitement empirique) a échoué ou ne convient pas. Elle n’est donc ni obligatoire ni à exclure par principe.

Retirer un ovaire, ou les deux, ne fait pas partie d’une chirurgie d’endométriose de routine lorsque vous souhaitez encore une grossesse. L’ESHRE permet d’envisager une hystérectomie, avec ou sans les ovaires, chez les femmes qui ne souhaitent plus concevoir et chez qui les traitements plus conservateurs ont échoué. L’hystérectomie ne guérit pas nécessairement les symptômes ni la maladie.

Notre guide de l’endométriose explique les différentes formes de la maladie et leur bilan.

Lésions superficielles : excision ou ablation ?

L’excision retire la lésion ; l’ablation la détruit sur place, par exemple par coagulation ou vaporisation. Pour des lésions superficielles, aucune de ces deux techniques ne garantit un meilleur résultat dans tous les cas.

L’ESHRE permet d’envisager l’excision plutôt que l’ablation pour réduire la douleur, mais il s’agit d’une recommandation faible. Ce n’est pas une règle imposant l’excision à chaque patiente.

Dans l’essai randomisé de Healey et al., les deux groupes ont rapporté une diminution de la douleur au cours du suivi de cinq ans. L’excision donnait un avantage pour la douleur profonde pendant les rapports sexuels. Ce résultat ne démontre pas une supériorité sur toutes les douleurs, toutes les récidives ou la fertilité.

L’excision permet de faire analyser le tissu retiré au laboratoire. Cette analyse aide à préciser le diagnostic ; elle ne constitue pas une garantie de guérison. Le risque de lésion des tissus voisins dépend aussi de la localisation, de la dissection et de l’énergie utilisée.

Endométriose profonde : préparer l’intervention avec une équipe spécialisée

Une endométriose profonde peut toucher les tissus situés sous le péritoine, la fine membrane qui tapisse l’abdomen, et atteindre un organe voisin. Si une chirurgie est envisagée, il faut d’abord préciser l’étendue des lésions et leurs conséquences.

Les recommandations ESGE–ESHRE–WES sur la chirurgie profonde décrivent cette préparation : imagerie adaptée, évaluation des organes concernés et organisation de l’équipe. Elles reposent en grande partie sur l’expérience clinique des spécialistes, car les essais comparatifs restent limités.

Une échographie spécialisée et, selon la situation, une IRM aident à repérer les atteintes. Un chirurgien digestif ou un urologue peut participer à la préparation et à l’opération lorsque les lésions le nécessitent. La présence de tous ces spécialistes n’est pas requise pour chaque geste.

Avant l’intervention, vous devez pouvoir comprendre le geste prévu, les alternatives et ce qui pourrait amener l’équipe à modifier son choix pendant l’opération.

Endométriose digestive : shaving, disque ou résection

Une atteinte digestive ne signifie pas automatiquement qu’il faudra retirer un segment d’intestin. Le choix dépend notamment de la profondeur, de l’étendue et de la localisation des nodules, ainsi que d’un éventuel rétrécissement intestinal.

Les trois principales techniques sont :

• Le shaving, ou rasage du nodule : la lésion est retirée de la paroi digestive en cherchant à ne pas l’ouvrir. Une ouverture accidentelle reste possible et peut nécessiter une réparation.
• L’excision discoïde : une petite portion de paroi est retirée sur toute son épaisseur, puis l’ouverture est fermée.
• La résection segmentaire : un segment d’intestin est retiré et les deux extrémités sont raccordées. La longueur retirée dépend de l’atteinte ; il n’existe pas de longueur standard applicable à toutes les patientes.

La méta-analyse de Bendifallah et al., publiée en 2021, associe le shaving à moins de fistules rectovaginales que les deux autres techniques. Toutefois, les patientes et les lésions comparées ne sont pas nécessairement équivalentes. Ces données ne prouvent ni un soulagement identique de la douleur ni une supériorité universelle du shaving.

Cette étude ne montre pas de différence statistiquement établie des troubles de la vidange vésicale dans les trente jours entre shaving et résection segmentaire. Elle ne permet pas de promettre une réduction des troubles urinaires persistants.

La question utile en consultation est donc : « Pourquoi cette technique convient-elle à mon atteinte, et quels risques présente-t-elle dans mon cas ? »

Atteintes urinaires : vessie et uretères

Une atteinte de la vessie et une atteinte de l’uretère ne posent pas le même problème. L’uretère conduit l’urine du rein vers la vessie ; son obstruction peut menacer le rein, même sans douleur importante.

Pour la vessie, la discussion dépend des symptômes et de la profondeur de la lésion. Si une portion de paroi est retirée, une sonde peut être nécessaire pendant la cicatrisation. Sa durée est fixée par l’équipe selon le geste effectué.

Pour l’uretère, une libération du conduit, appelée urétérolyse, peut suffire dans certaines atteintes externes. Une résection avec réparation ou réimplantation peut être nécessaire dans d’autres situations. Le choix dépend du siège de l’obstacle, de l’état de la paroi et de la fonction rénale.

Les recommandations chirurgicales ESGE–ESHRE–WES détaillent ces options. Une sonde interne dite « double J » peut être utile dans des cas sélectionnés ; sa pose n’est pas systématique.

Endométriose diaphragmatique et thoracique

Des douleurs d’épaule liées aux règles ou des symptômes thoraciques cycliques peuvent justifier un bilan spécialisé. L’endométriose n’en est toutefois pas la seule cause possible.

Une douleur thoracique soudaine ou un essoufflement aigu nécessite une évaluation urgente, sans attendre les prochaines règles. L’une des causes possibles est un pneumothorax, c’est-à-dire la présence d’air autour du poumon, qui peut alors se rétracter.

L’ESHRE recommande une discussion spécialisée pour les atteintes extrapelviennes. Les examens sont choisis selon les symptômes. Si une chirurgie thoracique est indiquée, elle se prépare avec les spécialistes concernés.

Choix de l’énergie chirurgicale et protection des tissus

Le nom d’un instrument ne suffit pas à juger la sécurité d’une opération. Le laser, le plasma et les instruments électriques ont des usages différents ; chacun demande de maîtriser l’effet sur les tissus voisins.

Près d’un ovaire, l’objectif est de limiter la perte de tissu sain et les lésions dues à la chaleur. Une coagulation peut être nécessaire pour arrêter un saignement, mais son utilisation doit être adaptée. Aucun appareil ne garantit à lui seul la préservation de la fertilité.

Les recommandations ESHRE sur la chirurgie des endométriomes insistent sur la réduction des dommages ovariens. Il est plus utile de discuter du geste proposé et de ses limites que de choisir une opération sur le seul nom de la technologie.

Techniques de préservation ovarienne

Opérer un endométriome peut réduire la réserve ovarienne. Cela ne signifie pas que toute intervention empêche une grossesse, mais ce risque doit faire partie de la décision, particulièrement si les deux ovaires sont concernés ou ont déjà été opérés.

La kystectomie retire la paroi du kyste. Elle peut aussi emporter du tissu ovarien sain. Les techniques d’ablation traitent la paroi du kyste sur place : leur intérêt et leurs limites doivent être discutés selon la situation. Pour approfondir ce choix, consultez notre article sur les endométriomes avant FIV.

L’AMH et le compte des follicules antraux sont des marqueurs de réserve ovarienne, pas un décompte exact des ovocytes restants ni une mesure directe des chances de naissance. Le bilan de réserve ovarienne selon l’ASRM doit être interprété avec l’âge et l’ensemble du bilan de fertilité.

Risques opératoires et prévention des récidives

Les risques varient beaucoup entre une intervention limitée au péritoine et une chirurgie nécessitant un geste digestif ou urinaire. L’équipe doit vous expliquer ceux qui correspondent à l’opération envisagée.

Ils comprennent notamment le saignement, l’infection, les adhérences, la diminution de la réserve ovarienne et les lésions d’un organe voisin. Certaines interventions exposent aussi à une fistule, c’est-à-dire une communication anormale entre deux organes, ou à des difficultés pour uriner. Ces complications peuvent parfois nécessiter une nouvelle intervention, comme le rappellent les recommandations de chirurgie profonde.

Après l’opération, quel suivi ?

La douleur peut persister ou réapparaître, et de nouvelles lésions peuvent être détectées. Ces événements ne sont pas interchangeables : un pourcentage de récidive n’a de sens que si l’on précise ce qui a été mesuré, chez quelles patientes et pendant combien de temps.

Si vous ne souhaitez pas de grossesse immédiatement, un traitement hormonal peut être proposé après la chirurgie. Les recommandations NICE sur le traitement après chirurgie invitent à l’envisager pour prolonger le bénéfice de l’opération sur les symptômes. Après la chirurgie d’un endométriome, l’ESHRE recommande un traitement hormonal au long cours pour réduire le risque de récidive du kyste. Le choix dépend de vos préférences, de la tolérance et des contre-indications ; aucune de ces recommandations ne justifie une prescription identique pour toutes.

Un traitement hormonal destiné à supprimer les cycles n’est pas prescrit dans le seul but d’améliorer une future grossesse spontanée : selon le NICE, il n’améliore pas les taux de grossesse spontanée. Le suivi doit rester cohérent avec votre projet d’enfant. Notre page sur le traitement de la douleur liée à l’endométriose détaille les options médicales.

Chirurgie et projet de grossesse : décider du bon ordre

Soulager la douleur et augmenter les chances de grossesse sont deux objectifs distincts. Un geste utile pour l’un n’apporte pas nécessairement un bénéfice pour l’autre.

Pour une endométriose superficielle de stade I ou II associée à une infertilité, une chirurgie peut être discutée pour améliorer les chances de grossesse évolutive spontanée. Pour une maladie profonde, le bénéfice reproductif de la chirurgie reste incertain. Les recommandations ESHRE sur l’infertilité associée à l’endométriose demandent une décision individualisée.

Après une chirurgie, le score EFI (Endometriosis Fertility Index) peut aider à estimer les chances de grossesse sans FIV. Il intègre notamment les constatations opératoires : on ne le calcule pas à partir d’une IRM seule. Il n’annonce pas un taux garanti de naissance et ne remplace pas le bilan du couple.

Avant une FIV, la chirurgie systématique d’un endométriome n’est pas recommandée. Le bénéfice sur les naissances vivantes n’est pas démontré et l’intervention peut diminuer la réserve ovarienne. La douleur ou un accès difficile aux follicules lors de la ponction peuvent néanmoins faire discuter une opération. Une image suspecte nécessite, elle, une évaluation diagnostique spécifique.

Une réserve basse, une atteinte bilatérale ou une nouvelle chirurgie ovarienne peuvent conduire à discuter la congélation d’ovocytes ou d’embryons. Ce n’est pas une étape automatique : son intérêt dépend de l’âge, de la réserve disponible, du projet et du délai acceptable. Les recommandations ESHRE soulignent que le bénéfice réel de cette préservation dans l’endométriose reste incertain.

L’approche du Dr. Aksoy avant une FIV

Chez une patiente dont la douleur est contrôlée, le Dr. Aksoy retient surtout deux motifs pour proposer une chirurgie avant la FIV : une imagerie faisant suspecter une malignité, ou une masse empêchant d’accéder aux follicules en sécurité.

Une endométriose profonde menaçant l’uretère, l’intestin ou la fonction rénale donne également la priorité à la chirurgie. En l’absence de ces éléments, il ne recommande pas d’opérer systématiquement un endométriome, en raison du risque pour la réserve ovarienne.

Cette synthèse reprend sa réponse du 13 septembre 2026 ; elle décrit son raisonnement clinique et ne remplace pas l’évaluation individuelle.

Questions clés pour votre consultation chirurgicale

L’objectif est de repartir avec un plan compréhensible, y compris pour la période après l’opération. Vous pouvez demander :

1. Quel problème précis l’intervention doit-elle résoudre, et quelles sont les alternatives ?
2. Quel bénéfice puis-je attendre sur la douleur, et lequel sur mon projet de grossesse ?
3. Quels organes sont concernés et quels spécialistes participeront si nécessaire ?
4. Pourquoi cette technique est-elle adaptée à mes lésions ? Dans quelles circonstances pourrait-elle changer ?
5. Quel risque existe pour mes ovaires, et faut-il discuter une préservation de la fertilité ?
6. Quel suivi, quel traitement éventuel et quel délai avant les essais de grossesse sont prévus ?

Questions fréquentes posées au Dr. Aksoy

Quand retirez-vous un ovaire dans une chirurgie d’endométriose ?

Dans une chirurgie d’endométriose, je préfère autant que possible conserver les ovaires. La présence d’un endométriome — le kyste chocolat — ne signifie pas qu’il faille retirer l’ovaire. Le plus souvent, nous pouvons enlever le kyste et garder le tissu ovarien sain. Il ne faut pas oublier que cette opération peut tout de même endommager la réserve ovarienne. J’y fais particulièrement attention chez les femmes jeunes, chez celles qui n’ont pas encore d’enfant ou qui souhaitent une grossesse plus tard.

Quand envisageons-nous le retrait de l’ovaire ? Par exemple s’il existe un endométriome très volumineux, récidivant, qui a détruit une part importante du tissu ovarien, surtout si la femme ne souhaite plus de grossesse. Une autre situation importante est une imagerie qui fait suspecter un cancer. Notre approche change alors complètement, et nous décidons si besoin avec un spécialiste en oncologie gynécologique.

Chez des femmes proches de la ménopause, déjà opérées plusieurs fois et dont les douleurs sévères persistent, nous pouvons aussi discuter une chirurgie plus étendue. Retirer les deux ovaires est une décision bien plus lourde. Chez une femme qui n’est pas encore ménopausée, cela provoque une ménopause chirurgicale soudaine. Cela peut avoir des effets à long terme sur les os, le cœur et les vaisseaux, et sur la qualité de vie. Retirer les ovaires ne garantit pas non plus que toutes les douleurs liées à l’endométriose disparaîtront.

La question de fond, pour moi, est celle-ci : le bénéfice de retirer l’ovaire est-il vraiment supérieur au bénéfice de le conserver ? Si la réponse n’est pas claire, surtout chez les femmes qui veulent protéger leur fertilité, j’évalue d’abord les techniques qui épargnent l’ovaire.

Comment la récupération après cœlioscopie change-t-elle entre une maladie superficielle et une chirurgie digestive ou urinaire ?

Je dis à mes patientes que la cœlioscopie, à elle seule, ne signifie pas une petite opération. Les incisions sur l’abdomen peuvent être petites, mais l’étendue de ce que nous faisons à l’intérieur peut changer complètement le temps de récupération.

Si nous n’avons retiré que quelques foyers superficiels sur le péritoine, la récupération est en général assez rapide. La plupart des patientes peuvent rentrer le jour même ou le lendemain. Une douleur légère, un ballonnement et une fatigue les premiers jours sont normaux. Elles peuvent généralement reprendre une bonne part de leurs activités quotidiennes en une ou deux semaines.

L’endométriose profonde est différente. Si l’intestin, la vessie ou les uretères — les canaux qui vont du rein à la vessie — sont atteints, une opération bien plus étendue peut être nécessaire.

Enlever un foyer à la surface de l’intestin n’est pas la même chose que de couper un segment d’intestin et de le raccorder. Après une résection intestinale, l’alimentation, le retour des selles et le retour à la vie quotidienne peuvent prendre plus longtemps. Chez ces patientes, je prévois quatre à six semaines de récupération, parfois davantage.

Quand nous intervenons sur les voies urinaires, une sonde vésicale ou un stent urétéral peut être nécessaire pendant un temps. Nous vérifions donc non seulement que la douleur diminue, mais aussi que les fonctions vésicale et intestinale reviennent à la normale.

C’est pourquoi j’accorde de l’importance à planifier les opérations d’endométriose profonde avec un chirurgien général et un urologue lorsque c’est nécessaire.

La cicatrisation de l’opération et la disparition complète de la douleur d’endométriose ne sont pas non plus la même chose. La cicatrisation chirurgicale peut être achevée en quelques semaines, alors que les douleurs pelviennes chroniques peuvent mettre plus longtemps à s’améliorer.

Le message le plus important que je donne à mes patientes est celui-ci : n’évaluez pas l’ampleur de l’opération à la longueur des cicatrices sur l’abdomen. Ce qui compte, ce sont les organes traités à l’intérieur.

Si la douleur continue après l’opération, quand envisagez-vous une nouvelle intervention ?

D’abord, j’explique qu’une douleur qui continue ne signifie pas toujours que l’endométriose n’a pas été entièrement retirée ou qu’elle est revenue. Dans les premières semaines après l’opération, il peut y avoir des douleurs liées à la cicatrisation des tissus. Mais si la douleur augmente progressivement, ou si de la fièvre ou d’autres signes l’accompagnent, nous ne considérons pas cela comme une récupération normale : il faut rechercher une complication chirurgicale.

Si la période de cicatrisation est terminée et que les anciennes douleurs persistent, la première chose que je fais n’est pas de planifier tout de suite une nouvelle opération. J’examine le compte rendu opératoire : quels foyers ont été retirés, où la maladie a été laissée, dans quelle mesure l’intestin ou les voies urinaires ont été traités.

Ensuite je réévalue la patiente. Si besoin, nous recherchons des foyers restants ou récidivants par une échographie faite par un médecin expérimenté, ou par une IRM pelvienne.

Mais la douleur peut continuer même si l’imagerie ne montre pas de problème net. La douleur d’endométriose de longue durée ne vient pas seulement des foyers de maladie. Un spasme des muscles du plancher pelvien, une sensibilisation des nerfs, une adénomyose, et d’autres problèmes de vessie ou d’intestin peuvent aussi y contribuer.

C’est pourquoi, chez certaines patientes, un traitement hormonal, une kinésithérapie du plancher pelvien ou une prise en charge de la douleur peuvent aider davantage qu’une nouvelle opération.

Quand envisager une nouvelle opération ? S’il existe à l’imagerie une maladie clairement récidivante ou laissée en place, si la douleur altère encore sérieusement la qualité de vie malgré des traitements adaptés, et si nous avons identifié une cause concrète que la chirurgie pourrait corriger, je peux réévaluer la chirurgie.

En dehors de cela, des situations telles qu’un retentissement rénal dû à une obstruction urétérale, un rétrécissement intestinal sévère, ou une masse suspecte, peuvent rendre la chirurgie prioritaire, indépendamment de l’intensité de la douleur.

Je suis particulièrement prudent face à une nouvelle opération chez les femmes à qui l’on a déjà retiré un endométriome. Chaque nouvelle intervention peut encore un peu plus endommager la réserve ovarienne.

Mon approche n’est pas d’opérer encore et encore parce que la douleur continue. J’essaie d’abord de comprendre pourquoi la douleur persiste. Je ne recommande une nouvelle opération que s’il existe un problème net que la chirurgie peut corriger, et si le bénéfice attendu dépasse les risques.

Sources

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Dr. Senai Aksoy

Le Dr Aksoy s'est formé en France avant de rentrer en Turquie, où il a été membre de l'équipe ICSI de l'hôpital Sevgi à Ankara — premier centre ICSI du pays (1994-95) — et co-auteur des premières publications turques sur l'ICSI réalisées en collaboration avec l'équipe Van Steirteghem (Bruxelles, Human Reproduction 1996, PMID 8671323). Il a contribué à créer le programme FIV de l'Hôpital Américain d'Istanbul et dirige son propre centre de fertilité depuis 1998.

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